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Le Tiers-Payant

Ecrit en avril 2000

 Socialement équitable

Dans un certain nombre de pharmacies se pratique le « tiers-payant », ou dispense d’avance de frais. Il y a quelques années,deux pharmaciens de Châteaubriant , MM. Ham et Simonet, ont été précurseurs en ce domaine, entraînant les autres pharmaciens de la ville. Le système s’est étendu ensuite à toute la Loire-Atlantique.

Qui recourt au tiers-payant ? Les personnes ayant recours au tiers-payant ont-elles des dépenses de santé supérieures aux autres ? L’impact du tiers-payant est-il le même selon le revenu de l’assuré ? Une étude, financée par la Fédération Nationale de la Mutualité Française, apporte des réponses à ces questions.

L’avance de frais est un mode de paiement des soins typiquement français : le patient paie le professionnel (médecin, pharmacien, kiné, etc) puis se tourne vers la Sécurité Sociale pour se faire rembourser en partie. Dans d’autres pays y compris aux USA, c’est la pratique inverse : le paiement direct du professionnel de santé par l’assurance.

En France, le patient doit faire l’avance de des frais : l’argument le plus avancé c’est de dire que le patient s’implique ainsi davantage dans le processus thérapeutique, la relation monétaire directe entre le médecin et l’assuré permettant d’améliorer l’observance et, donc, l’efficacité des soins. Mais il existe aussi un argument d’ordre économique qui, lui, est du domaine du non-dit : l’avance de frais agirait comme un frein à la surconsommation en faisant prendre conscience au patient du coût des soins qu’il engage ou se fait prescrire. Argument qui ne joue pas dans les milieux aisés mais qui frappe de plein fouet ceux qui ont des petits revenus.

La pratique du « Tiers-Payant » s’est répandue dans le courant des années 90. En 1995, 6 ordonnances pharmaceutiques sur 10 environ sont réglées de cette façon, ce qui représente 44 milliards de francs sur un total de 59,9 milliards de francs de médicaments

Le recours au tiers-payant est fortement lié au montant de l’ordonnance et au revenu de l’assuré. Selon l’étude, il apparaît que :

– le recours au tiers-payant diminue quand le revenu augmente ce qui semble indiquer que le tiers-payant aide des ménages à la trésorerie plus contrainte ;

– plus étonnant, à revenu égal, le niveau d’études joue un rôle négatif. On pourrait penser en effet qu’un niveau d’études plus élevé, à revenu égal, pouvait correspondre à une meilleure information sur le système de remboursement et de prise en charge ;

– on remarque aussi que les personnes plus âgées utilisent moins le « tiers-payant » que les autres. On pourrait certes attribuer cette tendance à une inertie plus grande des comportements des personnes âgées (qui hésiteraient à remplir les formalités ou à changer d’officine), mais, en matière de tiers-payant, cette inertie pourrait tout aussi bien expliquer une capacité supérieure à passer au tiers-payant (l’officine proposant ce système prioritairement à ses clients réguliers).

Une explication alternative, plus convaincante, est à chercher du côté de la trésorerie du ménage : les études de consommation des ménages montrent que la trésorerie des personnes âgées est, à revenu égal, moins contrainte.

– enfin, et c’est là sans doute le résultat principal, on remarque qu’un assuré a d’autant plus de chances de recourir au tiers-payant dans l’année qu’il doit faire face à une forte proportion d’ordonnances coûteuses.

 Le tiers-payant atténue les inégalités liées au revenu

Cela ne signifie pas pour autant que le tiers-payant n’a aucun impact sur la dépense : le patient a pu accepter l’ordonnance coûteuse parce qu’il savait qu’il pourrait profiter du tiers-payant, et l’aurait refusée (ou aurait même renoncé à consulter son médecin) en l’absence de cette possibilité.

Des études diverses ont montré que, parmi les individus qui n’ont pas recours au tiers payant, les plus aisés consomment davantage que les bas revenus.

On a remarqué aussi que l’utilisation du tiers-payant ne semble pas « pousser à la consommation » chez les plus aisés, mais qu’elle incite les plus pauvres à se soigner davantage.

Le tiers-ayant apparaît donc comme un facteur de diminution des inégalités de consommation dues aux écarts de revenus. A morbidité et couverture égales, il tend à rapprocher la dépense des assurés « moins riches » de celle des assurés plus aisés. Cette étude économique tend donc à montrer que le tiers-payant est un mode de paiement socialement équitable.

Etude du CREDES (centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé) - Mars 2000