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Les parcours de santé

Ecrit le 17 juin 2015

 Les parcours (de soins, de santé, de vie)

Les parcours (de soins, de santé, de vie) c’est l’organisation d’une prise en charge globale et continue des patients et usagers au plus proche de leur lieu de vie. Cet objectif est imposé essentiellement par la progression des maladies chro-niques. C’est la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Cela nécessite une évolution de notre système de santé, historiquement centré sur le soin, vers une prise en charge plus complète des individus.

La CRSA (Conférence Régionale de Santé et d’Economie) a choisi d’étudier les parcours de santé sur deux territoires : Angers (zone urbaine) et Châteaubriant (zone rurale), pour identifier des pistes d’amélioration et de soutien aux acteurs des parcours de santé. Des réunions exploratoires dans chaque territoire ont rassemblé 28 personnes à Angers le 28 avril et 25 personnes à Châteaubriant le 30 avril 2015. D’autres réunions sont prévues les 22-23 juin et un débat public aura lieu en octobre à Châteaubriant et Angers. Pour Châteaubriant, le territoire retenu correspond en fait au Pays de Châteaubriant   (33 communes) s’étendant même jusqu’à la commune de Pouancé et pouvant s’étendre au Nord à des communes de l’Ille-et-Vilaine.

 Trois questions ont été posées :

  • 1) Pour vous, quelles sont les populations souffrant le plus d’un manque de coordination des parcours de santé ?
  • 2) Quels sont les intervenants connaissant le plus de difficultés ou de contraintes en termes de coordination des parcours de santé ?
  • 3) Quelles sont, pour vous, les trois priorités d’action à débattre ?

A la première question, les deux territoires ont répondu :

  • - Les personnes en situation de précarité et de non-recours (ménages modestes, personnes désocialisées, vulnérables, ayant un problème de mobilité, d’éloignement géographique, de perte d’emploi, de maladie, d’isolement social, familial, financier, langue, milieu rural)
  • - les 6-11 ans (échappant parfois aux politiques centrées sur la petite enfance et l’adolescence)
  • - les jeunes (qui font face à des problèmes multiples : logement, travail, santé...)
  • - Les aidants (parfois seuls et en souffrance face à la personne malade)
  • - les personnes vieillissantes, en fragilité, atteintes de multiples pathologies.

Angers a ajouté : les migrants. Châteaubriant a ajouté : les familles monoparentales.

A la deuxième question, les participants ont estimé que les intervenants ren-contrant le plus de difficultés sont « ceux qui sont en première ligne sur de nombreuses questions », notamment les infirmiers et infirmières des SSIAD et les intervenants de l’aide à domicile, ou encore les assistantes sociales qui sont exposées à « un fort roulement à l’hôpital, avec beaucoup d’entrées et de sorties de patients ».

Des participants ont considéré que le médecin traitant peine parfois à s’inscrire dans un parcours de santé impliquant plusieurs acteurs parce qu’il « ne voit pas la personne suffisamment dans sa globalité » mais aussi par « manque de temps ». Par ailleurs, « le médecin traitant est au centre, il a un rôle pivot, mais il y a un manque de réaction de sa part ».

Les acteurs présents notent que « dans le Pays de Châteaubriant  , on a l’avantage de se connaître » et il y a une « volonté de travailler ensemble parce qu’on se con-naît ». Mais « qui peut assurer la fonction de coordination ? En quel endroit est-elle reconnue et organisée comme telle ? ».

Alors (question 3), que faire ? A Angers, les participants ont insisté sur la prévention des situations complexes notamment en réalisant un « travail d’unification et d’harmonisation des critères de fragilité ». Plus largement, ils ont insisté sur « la nécessité de favoriser l’échange d’information et que cette information soit partagée par tous ». Ils ont également insisté sur les difficultés liées à la sortie d’hospitalisation et en particulier au « retour à domicile » ou au « retour en Maison de Retraite » pour lesquels les solutions manquent .

A Châteaubriant, le thème de la coordination entre les acteurs est fortement ressorti, les participants affirmant que dans le territoire « il existe beaucoup de choses, mais qu’il faut mettre en phase les actions ». Les participants insistent sur la nécessité d’accentuer le décloisonnement entre social, médical et médico-social. La question de « la légitimité » à assurer la coordination est également posée. Ils ont suggéré que « la coordination soit reconnue dans le temps de travail ». Ils ont soulevé la question d’ « inclure le médecin traitant dans le parcours de santé et que, si ce n’est pas lui qui coordonne, ce soit quelqu’un en lien avec lui. ».

 les situations de risque sont sociales avant d’être médico-sociales

A Angers comme à Châteaubriant, il a été souligné que les situations de risque sont sociales avant d’être médico-sociales (par exemple, une cellule familiale en situation de précarisation). L’Agence Régionale de Santé et la Région ont mis en place des maisons de santé sur le territoire mais il est nécessaire de sortir de la réflexion ’’quelle est la réponse en terme de soins ?’’ pour aller vers une réflexion ’’comment augmenter la santé de la population’’. L’offre de soins n’entre en effet que pour 20% des causes de maladie. Ce sont les inégalités sociales qui en sont la cause principale. En particulier il y a « un très fort impact de la solitude par rapport à l’environnement médical et médico-social ».

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