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Pour une maison de santé

Écrit le 9 mars 2016

Intéressante réunion le 29 février à Pouancé, autour de l’idée d’une Maison de Santé. On y a vu des personnes de la région de Châteaubriant et notamment du Conseil de Développement. On y a vu, dans le Pouancéen, des médecins et kinés. La réflexion était proposée par le Forum Citoyen, né après les municipales de 2014, qui organise régulièrement des soirées à thème pour favoriser les échanges, informer les différents participants par les connaissances et les expériences de chacun, le tout dans le respect mutuel.

J.P. Hallier

Un désert médical est une zone géographique dont la densité en professionnels ou en établissements de santé, en particulier en médecins, est, rapportée à sa population et à ses besoins, nettement plus faible que dans le reste du pays. La moyenne
française est de 334 / 100 000 habitants (Toutes spécialités confondues) avec une grande disparité :
798 à Paris
175 en Mayenne
255 en Maine-et-Loire
306 en Loire Atlantique (selon les chiffres du Conseil de l’ordre des médecins et correspondent donc aux médecins exerçant dans le secteur libéral)

[Selon les chiffres du Conseil de Développement, il y a 1 médecin pour 710 habitants en Loire-Atlantique et 1 médecin pour 1621 dans le Pays de Châteaubriant  )(mais les bases de calcul ne sont pas les mêmes que précédemment)

La population a d’abord besoin de médecins généralistes. Viennent ensuite le dentiste, le kiné, l’infirmier, le pharmacien, les analyses médicales. Et aussi : l’accès aux urgences et service d’ambulances, l’accès aux spécialistes. En plus de l’accès géographique, il y a l’accès dans le temps : (difficulté d’obtenir des rendez-vous sous quelques jours : la faute au manque de médecins).

Diverses mesures ont été mises en œuvre par les gouvernements successifs, les dernières dans le cadre de deux plans de lutte contre les déserts médicaux (en 2012 et 2015) :

  • - Les CESP (Contrat d’engagement de service public) : 1500 en 2015, 1700 en 2017
  • - Les contrats PTMA et PTMG (Contrat praticien territorial de médecine ambulatoire et de médecine générale)
  • - Les maisons de santé
  • - L’accès aux soins d’urgence pour tous en moins de 30 mn
  • - Indemnité forfaitaire de transport
  • - Un référent installation dans chaque région
  • - La télémédecine
  • - Rapprochement maisons de santé et universités
  • - Accroissement du numerus clausus et modulation selon les régions et les spécialités
  • - Stage de médecine générale pour 100% des étudiants.

En 2011, dans le Pouancéen, les élus, Com’Com’   en tête, ont réuni la population (réunion publique) et l’ensemble des corps concernés de près comme de loin par les affaires de santé en vue d’aboutir à la mise en place d’une maison de santé à Pouancé et d’une autre à Combrée. En 2014, dépôt d’un dossier pour la maison de santé de Pouancé auprès de l’Agenre Régionale de Santé. Projet retoqué… En 2015-16, le projet est en cours de réactualisation et de révision.

Anne-Marie Prinet, médecin généraliste, qui fut en charge des Maisons de Santé, avec la Région Pays de Loire, explique :
« Une maison de santé c’est un regroupement de professionnels de santé de plusieurs disciplines, au sein d’une même structure physique, avec un travail en réseau des professionnels de santé autour d’un projet de santé ».

Autour de Châteaubriant il y a des maisons de santé à Guémené, Nozay, Renazé, Craon, Martigné-Ferchaud, Segré et des projets à Pouancé, St Mars la Jaille, Joué sur Erdre mais rien encore dans les Com’Com’   de Châteaubriant et Derval. La Région Pays de Loire, depuis 2007, a aidé au financement de 49 Maisons de Santé (30 % du coût environ). Mais Châteaubriant n’a présenté aucun projet et on ne sait pas si les financements Région vont se poursuivre.

Le projet de santé doit réfléchir à ceci :
– Permanence et continuité des soins
– Développement d’actions de prévention et de promotion de la santé
– Forte incitation à l’accueil de stagiaires (médecins et auxiliaires médicaux). Au moins un médecin généraliste doit être maître de stage
– Travail en réseau avec les professionnels et structures extérieures notamment via les réseaux de santé et les services médico-sociaux
– Usage préconisé de la télémédecine
– Possibilité d’accueil de consultations avancées (médecins spécialistes) et de permanences d’associations des secteurs sanitaire, social et médico-social.

« Il faut un engagement fort des médecins » dit-elle, « mais aussi que les citoyens se mobilisent, sinon ça ne marche pas ».

Le Docteur Pascal Gendry, est médecin-coordonnateur de la Maison de Santé de Renazé, ouverte en 2011. « On ne fait pas une maison de santé pour résoudre un problème de désert médical, dit-il, mais parce qu’on veut travailler autrement, proposer aux habitants des soins médicaux mais aussi une politique de bien-être, partager les informations, coordonner les soins avec une équipe de proximité ».

« Il faut faire d’abord un diagnostic territorial. Ce n’est pas un simple état des lieux ! C’est une démarche globale » dit-il prenant en compte quatre séries de facteurs :
• ceux liés à la biologie humaine (génétique, physiologie, vieillissement) ;
• ceux liés aux comportements individuels et collectifs (alcool, tabac, nutrition, mobilité, activité physique, loisirs...), aux modes de vie ;
• ceux, plus souvent mis en avant, associés aux dispositifs de soins au sens large (de la prévention à la réhabilitation en passant par les soins curatifs) ;
• ceux liés à l’environnement physique (écologie, logement, salubrité, expositions
professionnelles...), mais aussi psychologique, social et culturel dans lequel l’individu ou le groupe évolue.

Cela suppose de réunir une grande partie des professionnels de santé (médecins libéraux, hôpital, maison de retraite, maintien à domicile) et de mettre en place un collectif de citoyens ayant leur mot à dire, y compris dans la structure juridique de la maison de santé. Cette structure doit être souple, avec une participation financière des praticiens modulée selon les cas (loyers, temps de secrétariat, etc) parce que les utilisations sont différentes : « Le médecin, par exemple, voit le patient dans son cabinet tandis que, bien souvent, l’infirmière va au domicile »,

Cela entraîne inévitablement des changements de mentalité, une remise en cause partielle du paiement à l’acte, une attention particulière portée sur la prévention. « Mais surtout nous ne sommes plus seuls devant un malade. Une ’’fin de vie’’ est difficile pour le médecin aussi ». Enfin les pratiques collectives sont attractives pour les jeunes médecins.

Une expansion continue. En février 2014, la ministre Marisol Touraine soulignait qu’il existait 370 maisons de santé en France contre 170 en 2012. En septembre 2014, le ministère dénombrait 467 structures. Il s’agit là de structures libérales où les médecins sont payés à l’acte.

En parallèle, il existe aussi environ 400 centres de santé en France, souvent municipaux, où les praticiens sont salariés.

Sans toucher au paiement à l’acte, le ministère de la santé souhaite généraliser de nouveaux modes de rémunération (NMR) dans les maisons de santé, un financement complémentaire de l’assurance-maladie permettant de rémunérer le temps passé à la prévention et à la coordination des soins