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Rupture dans la politique hospitalière

Ecrit 13 juin 2018

Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) a publié, le 24 mai 2018, un rapport sur la transformation de notre système de santé, en rupture complète avec ce qui se fait depuis quelques années,

Il constate que le monde de la santé traverse aujourd’hui une crise qui affecte toutes ses composantes, les difficultés des uns alimentant celles des autres. La dimension territoriale est majeure, tant les inégalités s’inscrivent de façon inacceptable dans des situations contrastées et des trajectoires divergentes selon les territoires. La question du sens enfin, est centrale, nourrie de l’insatisfaction croissante de la population et de la souffrance des professionnels.

Le modèle actuel, orienté vers une approche curative et individuelle de la santé, ne parvient pas à se transformer pour répondre aux nouveaux besoins de la population. Plusieurs scénarios d’évolution sont possibles parmi lesquels le HCAAM réitère son choix : un scénario de rupture qui mettrait fin au cloisonnement institué au milieu des années 1970 entre prévention, soins et remédiation médicosociale.

Pour lui le territoire d’organisation de la réponse aux besoins de santé de la population n’est plus le territoire hospitalier, mais le bassin de vie .

Un tel scénario nécessite une action volontariste en rupture avec les tendances d’évolution spontanée du système vers toujours plus de spécialisation et de concentration. Il suppose la mise en œuvre d’une démarche à plusieurs niveaux.

1) Partir des services à rendre à la population.

Pour répondre à cette exigence, la transformation du système doit s’appuyer non plus sur l’analyse de l’offre mais sur les services attendus par la population. Il s’agit d’organiser l’accès des habitants d’un territoire à des services pertinents et de qualité, par exemple :
- avoir un médecin traitant ;
- avoir accès à une consultation dans des délais appropriés,
- accéder, en cas de pathologie chronique, à une équipe qui suive le patient et l’oriente ;
- bénéficier effectivement d’un service d’éducation thérapeutique ;
- accéder si nécessaire aux technologies les plus rares et les plus coûteuses ;
- pouvoir vivre ses derniers jours chez soi si tel est son vœu…

2) Permettre aux usagers et aux professionnels d’être des acteurs de la transformation.

Le Haut Conseil considère que l’inclusion réelle des usagers et des patients aux processus de prévention, de soins et de suppléance est une condition indispensable de l’amélioration et de la qualité de notre système de santé.
Il s’agit de garantir l’accès de la population aux informations générales sur la santé et les services accessibles. L’information doit être accessible, lisible et compréhensible par ses destinataires. L’information du patient sur sa prise en charge doit inclure les éléments relatifs à ses droits sociaux.

Il s’agit aussi de mettre en place des outils d’implication des citoyens, des patients et de leur entourage dans les démarches diagnostiques et thérapeutiques qui les concernent. Et, pour la formation des professionnels, généraliser les enseignements sur la décision partagée et la communication auprès des patients.

Le HCAAM souhaite également que le droit à un second avis soit organisé pour tous les cas où les enjeux de santé le justifient, afin d’en garantir l’effectivité tout en limitant les recours non pertinents.

 Des valeurs

Le Haut Conseil considère qu’il est important de reconsidérer explicitement le système de valeurs et de principes défini dans les textes. Ces valeurs devraient s’articuler autour de notions comme : «  l’égalité et la justice sociale ; le travail collectif, la coopération et la collaboration entre professionnels ; la primauté et le respect du patient (bien-être, autonomie) ; la compétence et la médecine fondée sur des preuves et enfin la gestion raisonnée des ressources limitées du système de santé ».

Le schéma proposé par le HCAAM soulève la question de la logique de spécialisation. Celle-ci est bien sûr rendue nécessaire par l’évolution des savoirs et des techniques, mais elle paraît excessive au regard des besoins à couvrir et soulève des problèmes de coordination. Comment assurer certaines gardes dès aujourd’hui dans des disciplines où les professionnels sont hyperspécialisés ? Le HCAAM souhaite qu’une réflexion soit ouverte pour intégrer le besoin de médecine polyvalente et favoriser la capacité des professionnels de changer d’orientation au cours de leur vie.

Le schéma proposé suppose en outre de faciliter dans un certain nombre de cas les possibilités d’exercices mixtes et les évolutions professionnelles tout au long de la vie. Dans le cadre de ce schéma, le HCAAM émet des propositions sur le rôle des infirmiers, des médecins généralistes ou spécialistes, des pharmaciens, des aide-soignants.

 Equipes

La mise en place de structures regroupant des professionnels de différentes professions et de différentes disciplines permettra de favoriser des formes beaucoup plus abouties de coopération qu’aujourd’hui. L’objectif : réduire le temps passé à des tâches administratives. Favoriser la notion d’équipe dans un réseau territorial de proximité comprenant des soins ambulatoires et des soins avec hospitalisation et porteur d’un projet de santé de territoire. Le HCAAM propose un maillage progressif du territoire par environ 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) dimensionnées pour couvrir une maille de 30 à 100 000 habitants selon la densité.

 Etablissements de proximité

Les CPTS doivent, en outre, organiser la collaboration des pharmaciens d’officine et des pharmaciens hospitaliers avec les autres professionnels de santé. Par ailleurs, les CPTS sont le support d’une relation intégrée avec le médicosocial et le social, mais également avec les services médicaux spécifiques dédiés à la prévention, en particulier la PMI, la médecine scolaire et les services de santé au travail.

Le HCAAM propose aussi la mise en place d’établissements de santé intervenant en proximité et d’établissements de soins de suite et de réadaptation, recentrés sur des activités de médecine polyvalente, en particulier en gériatrie. Ils doivent disposer d’un volant de lits permettant, d’une part, de limiter le recours non pertinent à des hospitalisations dans des établissements disposant de plateaux techniques lourds, d’autre part, d’organiser les sorties d’hospitalisation dans le centre de recours, et enfin de faciliter la permanence et la continuité des soins.

Le nombre de ces établissements de santé communautaire pourrait, dans les années à venir, se situer entre 550 et 600 constituant un maillage dense du territoire en centres hospitaliers, de statut public ou privé (à comparer aux 243 hôpitaux de proximité actuels).

C’est ce réseau de proximité qui doit assumer la responsabilité sociale aujourd’hui confiée, en dernier recours, à l’hôpital (accès aux droits, gestion des relations avec les tutelles éventuelles, prise en compte de l’isolement...). Ce point est un élément déterminant dans le changement de système.

Le HCAAM a réfléchi aussi aux GHT (Groupements hospitaliers de Territoire) : risque de gigantisme et de déséconomies d’échelle ; risque d’impuissance par absence de personnalité morale et en fin de compte degré d’intégration très insuffisant, notamment dans les territoires où les établissements n’arrivent pas à s’entendre sur un projet commun ; risque de recentrage sur soi avec pérennisation d’un hospitalocentrisme très critiqué, manque d’ouverture vers la ville, en contradiction avec la « médecine de parcours » que tous les acteurs appellent de leurs vœux.

-  Lire l’avis complet du HCAAM  :
voir le site HCAAM