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Santé : la médecine rurale, richesse et solitude

Ecrit le 7 novembre 2007

Humeur rageuse ...

 La médecine rurale

Les internes, étudiants en médecine, ont fait la grève pour obtenir la possibilité de s’installer librement où bon leur semble.

Une réflexion, lue à ce propos, m’a fait bondir. Un interne disait : « nous voudrions être formés à la médecine en zone rurale : On ne connaît que l’hôpital, même pas la ville et encore moins la campagne ».

Parallèlement, sur le bulletin de l’Ordre des médecins, en janvier 2002, il est question d’un petit livre qui « nous entraîne dans une France rurale profonde, à la découverte (ou la re-découverte) d’un milieu social qui fleure bon le terroir, au contact d’un praticien que l’on sent perturbé dans sa certitude scientifique, sensible aux charmes d’une médecine épousant l’environnement terrien (écologique ?). (...). Un voyage médical au milieu des 10 % de Français vieillissants et non urbanisés... plein d’odeurs et de nostalgie »

Qu’est-ce que cela signifie ? Qu’il y a les gens de la ville, évolués évidemment. Et les gens de la campagne « vieillissants et non urbanisés... plein d’odeurs et de nostalgie » ? Il y aurait donc une médecine noble, celle de la ville, et des grandes villes de préférence, et, à côté, une médecine qui, peut-être, s’apparenterait à la médecine vétérinaire ?? Il y aurait des pathologies intéressantes (intéres-santes pour qui ?) qu’on soigne dans les grands hôpitaux, et de simples bobos dans des campagnes peuplées de vieillards égrotants et cachochymes ?

BP  


Ecrit le 14 novembre 2007

 Médecine rurale : délaissée

Le petit billet d’humeur de La Mée, de la semaine dernière, a provoqué des réactions, nous vous les livrons en vrac, laissant à chacun le soin de faire son analyse :

 Il existe une France Profonde

D’une lectrice, en campagne :

Ces jeunes médecins issus de milieux plus favorisés ne sont pas au fait de la vie dans nos campagnes. Les ruraux ne vivent pas comme il y a cinquante ans ! Mais un certain nombre d’entre eux, tout en vivant dans le monde d’aujourd’hui, n’en ont pas accepté l’évolution. Ils pensent encore que mener une vie saine garantit de vivre vieux et en bonne santé.

Pour un médecin, face à un patient qui ne dit pas tout, il est facile d’être désarmé. Le médecin n’est pas formé pour des rapports humains compliqués.

Je connais des médecins qui ont dû expliquer pendant des heures la nécessité d’une hospitalisation. Il existe encore, certes en petit nombre, une « France profonde » qui a cru pouvoir vivre repliée sur elle-même. Cette France-là croit n’avoir jamais besoin des autres. « Nous on a toujours fait comme ça. On n’est pas des orgueilleux. On n’est pas allé étudier. » Ils sont fiers d’avoir préservé le bons sens de la nature.

Il est certes regrettable que le malade ne soit plus assez considéré dans son ensemble mais il existe encore des médecins de famille. Oui des médecins sont proches de leurs malades, les écoutent et cherchent à comprendre, et nul n’a le droit de traiter ces médecins avec mépris et ingratitude.

 Se débrouiller tout seul

D’un pédiatre, en retraite :

La médecine rurale c’est se débrouiller tout seul. Les jeunes médecins ne sont plus formés à cela. Il leur faut une équipe, pas trop d’heures de présence, des vacances, peu de gardes, une vie de famille et surtout le minimum de risques ... ;

J’ai fait des remplacements de généraliste, autrefois, en campagne. J’y ai beaucoup appris. Mais si c’était à refaire, je ne sais pas si je le referais. Peur. Peur des procès qui vous broient un homme, même s’il a agi de bonne foi. La société a changé, la médecine s’est féminisée et les procédures judiciaires se sont multipliées, on apprend aux jeunes médecins à demander des examens multiples et variés. En partie pour se protéger.

Certains spécialistes ont tendance à devenir des robots, de belles machines qui se bornent à une seule tâche celle qu’ils connaissent et rien d’autre.

En campagne les médecins voient les risques. Ils n’en veulent pas. Un infarctus, en campagne, quand le malade a tardé à appeler, quand il faut une heure de route pour gagner un grand centre, cela fait peur. En campagne le médecin ressent cette grande insécurité.

 On ne trouve plus de remplaçant

D’une épouse de médecin généraliste :

Nous ne vivons plus dans le monde qui était le nôtre il y a vingt-cinq-trente ans, aux débuts dans la profession de généraliste. Il n’y avait pas alors de systèmes de gardes, ou très peu... Les médecins étaient corvéables 24h/24, et cela on le savait en entrant dans la profession. Pour les week-ends, il commençait à y avoir des arrangements.

Comment apprenait-on son métier ? Par l’hôpital, tout simplement. C’est au cours des années 70, grâce aux grèves des étudiants que les étudiants en médecine ont pu obtenir de faire tous des stages externes, puis une année de stage d’internat en milieu hospitalier. Ce qui leur permettait de savoir un peu ce qu’était soigner avant de faire des remplacements.

Les étudiants en médecine réclament des stages pour apprendre leur métier ? On fait des stages partout, maintenant. Mais à l’époque, on apprenait en faisant, et on faisait en remplaçant les médecins. Les médecins installés conseillaient et initiaient bien souvent leurs remplaçants. On ne confiait pas (c’est toujours pareil, on ne confie généralement pas) ses patients à n’importe qui ! On apprend son métier toute sa vie, car on est toujours amené à se poser des questions sur la meilleure façon de faire.

Actuellement on ne trouve plus de remplaçant, et lorsqu’on en trouve ils sont très exigeants. La société a changé : on n’accepte plus les journées sans fin et sans horaire. On a besoin de loisirs et on veut profiter de sa vie familiale. Je pense qu’il n’y a rien à dire là-dessus sauf que...

 Pas confortable

Dessin de Eliby 06 23 789

Si actuellement on sait à quelle heure commence la journée (grâce aux systèmes de gardes type ACAPS), si on sait aussi qu’on va dormir une nuit entière, on ne sait jamais comment la journée de travail va se dérouler, ni à quelle heure elle se terminera - même en mettant le répondeur à 19h. Il n’est pas rare, quand le médecin a fait hospitaliser quelqu’un dans la journée, qu’il passe après ses consultations prendre de ses nouvelles à l’hôpital... Pour les remplaçants, ce n’est pas du tout confortable. En outre, ils voudraient bien rentrer chez eux aussi, à Nantes ou à Rennes, et revenir le matin pour les consultations... Donc, pratiquement pas de remplaçant pour les médecins installés ! Et pour les remplaçants, pas d’apprentissage non plus !

Les médecins des petites villes en milieu rural, et même des proches alentours, s’arrangent entre eux lorsqu’ils doivent s’absenter et demandent à un ou deux confères de bien vouloir assurer leurs urgences en leur absence - ce qui peut avoir parfois des avantages pour le patient car ils sont amenés à en discuter et à confronter leurs points de vue.

Et l’installation des médecins ? Même chose. On veut pouvoir s’installer dans un endroit où l’exercice ne sera pas trop difficile, où on pourra avoir des horaires réguliers (ou presque...), se ménager des moments de loisir et des vacances. La Mayenne n’est donc pas le département le plus prisé par les médecins... !

En outre, il ne faut pas oublier que la profession se féminise de plus en plus, et que les femmes tiennent à s’occuper de leurs enfants, et doivent le faire d’ailleurs car leurs maris ne sont pas toujours là pour ça. La profession du conjoint crée une contrainte supplémentaire pour l’exercice de la profession.

C’est déjà une évolution qu’on constatait à notre époque. Beaucoup de jeunes médecins hésitaient à quitter la ville universitaire car leur femme y avait son métier (dans l’administration, l’Education Nationale, les PTT ... que sais-je ?) et ayant fait des études, ne tenait pas à le lâcher ou encore à aller s’installer à la campagne.

 Médecin de campagne

Nous avons débuté à ... où François a pris la succession d’un médecin qu’il remplaçait depuis deux ou trois ans et qui était heureux de lui céder sa clientèle. Pour moi cela a impliqué que je laisse mon poste à Rennes, et que je devienne « femme de médecin » à plein temps. J’ai alors décidé que puisqu’il en était ainsi, je participerais à l’activité du cabinet et j’ai créé une fonction de secrétaire (auparavant c’était le médecin qui faisait tout : il répondait au téléphone, dépouillait le courrier, le classait dans les dossiers, sortait les dossiers, les rangeait... Il n’y avait que le ménage qu’il ne faisait pas, ou les demandes de visites que sa femme, ou son employée, prenait).

La charge de travail était très lourde, car les habitants avaient vu avec plaisir un jeune médecin s’installer. Nous ne voyions pas le temps passer...

Le métier de médecin de campagne n’était plus tout à fait celui qui est évoqué avec nostalgie dans le site du Conseil de l’Ordre (1) et que le prédécesseur de François nous faisait connaître par ses récits. Ne vous méprenez pas, je ne crois pas qu’il y ait du dédain dans ce livre (1) Les médecins de campagne avaient (et ont sans doute encore) un travail pesant mais qui les passionnait, et ils respectaient leurs patients dont ils partageaient bien souvent la vie.

Je me souviens du prédécesseur de François qui nous racontait les accouchements qu’il faisait, la nuit, en campagne et qui duraient parfois jusqu’au petit matin ; pas de sage-femme, peu d’instruments, une hygiène certainement limite dans la ferme où il fallait faire bouillir l’eau, et en attendant que ça vienne, on discutait le coup...

Il y avait aussi des tableaux cliniques qu’on ne rencontrait pas dans les bouquins de médecine ; des gestes qu’il fallait faire dans l’urgence, parfois pour des patients qu’il était impossible de décider à quitter leur maison car « ils reviendraient les pieds devant ». Tout a bien changé !

Les ruraux aujourd’hui sont en contact avec la ville, ils habitent des maisons confortables, ils ont bénéficié de formations qui leur permettent de s’intégrer et de comprendre le monde actuel.

Je crois que le gros inconvénient pour le métier de médecin de campagne c’est la solitude et l’éloignement. Difficile d’avoir des contacts réguliers avec les autres, difficile d’organiser sa journée et son travail pour les rendre vivables.

On parle beaucoup de « maisons de santé », et je crois que certaines se sont déjà créées, pour rassembler professions de santé et praticiens. Cela semble une excellente idée. Internet changera-t-il la donne et permettra-t-il des vidéo-conférences comme on en voit parfois, avec des staffs qui, dans plusieurs endroits, discutent d’un même cas ? Ce serait bien, car j’entends des spécialistes dire : « Je ne conseillerais pas (à mon fils, à mon gendre...) de s’installer dans une petite ville, car on a besoin de travailler ensemble, d’être dans un groupe plus large. La médecine, la chirurgie que j’ai pratiquée, ce ne sera plus possible... » . Et là il n’est même pas question ni de confort personnel, ni de revenus mais d’intérêt du malade, me semble-t-il.

Alors on peut en venir à la dernière question : Une médecine qui s’intéresse à la maladie ou une médecine qui s’intéresse au malade ? Ce n’est pas une question de système, c’est une question de personnalité.

– Il y a des étudiants, des médecins qui sont là par intérêt pour le malade, parce que l’humain les concerne, parce qu’ils ont envie de soulager, d’aider.

– Il y en a qui, dès le départ, sont des techniciens et pour lesquels le malade n’est qu’un cas. François me parlait parfois d’un étudiant qui, alors qu’ils étaient en 5e année, refusait, au CHU, de toucher les malades (il avait réellement peur de se salir les mains !). Et moi je me demandais si ce garçon pourrait réellement être médecin. Je crois qu’il est allé jusqu’au bout de ses études et qu’il est devenu médecin de Sécu (2).

Sous le médecin, il y a d’abord un homme (une femme), avec tout ce qui, en bien et en mal, en fait un être humain, et bien souvent ça fausse tout !

 Précarité

D’un médecin généraliste :

Dans le mouvement des internes, que nous avons connu récemment, il existe un aspect catégoriel, voire corporatiste chez certains avec risque d’instrumentalisation par des syndicats seniors de droite, mais, globalement, il révèle un mal-être et un malaise des étudiants en médecine qui au contraire aujourd’hui aspirent à un travail en commun, en structures publiques avec différents modes de revenus et à un changement de pratiques (faire autre chose que du tout curatif : prévention, éducation sanitaire, coordination des soins, etc....).

L’interne qui réclame un stage en médecine rurale a parfaitement raison. Mais qu’est-ce que cela signifie quand la filière Médecine Générale à la fac est sous-dotée en moyens humains et financiers ? Quand les généralistes enseignants ne sont pas reconnus dans leur fonction, dans le temps passé à enseigner, dans leurs rémunérations.... La précarité existe aussi chez les étudiants en médecine et dans certaines fonctions des enseignants généralistes.

 Charge d’âmes

D’un vétérinaire :

Chez les vétérinaires c’est la même chose que pour les médecins : les jeunes ne veulent pas venir en campagne. Ils préfèrent s’occuper des chats, des tortues et des furets en périphérie d’une grande ville. La ruralité   a mauvaise presse. Et puis, en fonction du nombre de vétérinaires dans le cabinet, il faut être de service un dimanche sur quatre, et de garde une nuit sur quatre.

Ce qui me paraît gratifiant dans ce métier, c’est la relation de confiance puis d’amitié qui ne noue avec les clients. Je me lève la nuit pour aller aider un copain et je sais qu’il ne me dérange pas pour rien. Pour moi le service a un aspect sacerdotal. Tant que nous serons dans cette relation professionnelle confiante et cordiale, nous assumerons les contraintes des astreintes 24/24 - au moins dans notre génération. Les médecins les ont-ils cessées parce que cette relation n’existait plus ou/et parce que la gratuité des soins a créée trop de dérives consuméristes ?

En tant que citoyen je m’interroge sur la relation entre le médecin et le malade. Autrefois le médecin avait charge d’âme. Il soignait l’enfant, il avait fermé les yeux du grand-père. Il ne prenait pas de vacances mais recevait en échange la considération de tous. Maintenant (ne généralisons pas !) le malade est un consommateur de soins, le médecin est un délivreur d’ordonnance, le « client » ne se gêne pas pour décharger son insomnie, son angoisse sur le médecin. Si les médecins, comme les mairies et les grands magasins étaient ouverts la nuit, il y aurait toujours du monde à y aller, si cela les arrange, sans plus de respect pour la vie du médecin que pour celle du voisin.

 Moi d’abord.

Je souhaiterais faire découvrir à des jeunes le plaisir qu’on peut éprouver à faire le métier de vétérinaire lorsqu’il y a un retour des clients. Et je dirais bien aux malades : soyez moins tatillons, moins chiants et donnez au médecin la considération qu’il mérite et grâce à laquelle il arrivera à supporter des conditions de travail difficiles.

 Médecine utopique

Ces questions autour de la médecine rurale amènent à se demander pourquoi, dans leur cursus de formation, on ne demande pas aux futurs médecins de faire un stage de longue durée en zone rurale. Et puis, dans la mesure où ils bénéficient de financements de la Sécurité Sociale, pourquoi on ne pourrait pas orienter le choix de leur installation [les fonctionnaires, eux, demandent une affectation mais obtiennent celle qui arrange le service public ! ]

Cependant, du côté de la revue « Pratiques », on estime que les mesures coercitives ou désincitatives à l’installation libérale des professionnels du soin et les sanctions qui en découlent, en cas de refus de ces professionnels, posent trois séries de problèmes :
– Découragement et démotivation des professionnels.
– Inefficacité en terme de politique sanitaire, dans un cadre purement libéral et dans un contexte de démantèlement de l’ensemble des services publics.
– Renforcement des problèmes d’accès aux soins par des sanctions de type déconventionnement.

Etat des lieux et limites de la politique d’organisation de l’offre de soins de proximité. Comment garantir à la fois l’accès aux soins des patients et la qualité des conditions de travail des soignants ? Quelle politique de revenus des professionnels ? Que peuvent apporter des « Maisons de santé de proximité » ? Quelle formation au métier de généraliste ? Quels liens entre le soin, la santé et le social ?

Une réunion à ce sujet aura lieu jeudi 22 novembre 2007 à 20h30 à la faculté de médecine de Nantes, Amphi n°2.

Les médecins font un malaise


NOTES:

(1) Médecin de campagne au cœur de la France . Par Martine Leca.

(2) Il ne faut pas croire que c’est le cas de tous les médecins de la Sécu ! Certains d’entre eux ont exercé quelques années, ou même de longues années, en médecine générale, ce qui en fait souvent des médecins avec lesquels la communication est possible et intéressante.