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Traitement de choc pour tuer l’hôpital public

Ecrit le 23 avril 2008

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Dessin Eliby - 06 23 789

Cet article emprunte à deux numéros du Monde Diplomatique

– celui d’avril 2008 avecl’article de Martine Bulard
– celui de février 2008 de André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant

 Carte hospitalière

il paraît que l’on doit désormais bannir du vocabulaire toute référence à la « carte hospitalière » (de très mauvaise réputation depuis le début des années 2000, car elle a servi de fer de lance aux fermetures de petits hôpitaux).

M. Nicolas Sarkozy, qui a rendu publics, le 17 avril, les grands axes de la « réforme », préfère parler de « nouveau paysage hospitalier » — lequel comptera 200 hôpitaux de moins d’ici 2010.

Même souci de forme chez M. Claude Evin, ancien ministre socialiste de la santé et fervent partisan de ce nouveau tour de vis dans lequel il ne voit que « mutations en douceur » — expression plus appropriée, assure-t-il, que « fermetures ». Maternités locales et hôpitaux de proximité disparaîtront donc… mais sans brutalité.

D’ores et déjà, on voit se profiler des « déserts médicaux » (il faut parfois faire 80 ou 100 km pour accoucher, par exemple), tandis que les grands centres hospitaliers aux plateaux techniques de pointe sont encombrés pour des soins banals.

Le projet présidentiel confirme une réorganisation en réseau, dont le principe aurait pu être intéressant s’il n’offrait un partage démesurément favorable aux cliniques privées (qui prendront plus en charge la chirurgie et la médecine programmées — plus rentables —, et laisseront au secteur public les pathologies lourdes — plus coûteuses).

Il prévoit également de donner tout pouvoir à un directeur unique (exit les médecins et les élus). Bien gérer avant de bien soigner, comme l’ont montré André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant (voir plus loin). Or, les vrais problèmes de l’hôpital public — un manque de médecins (avec le numerus clausus, on est passé à 2 500 formés par an contre 8 500 il y a vingt ans), une pénurie d’infirmières, l’organisation des urgences - sont renvoyés à des échéances indéterminées….

 

Martine Bulard, Le Monde Diplomatique, Avril 2008

 

 Urgences hospitalières saturées, cliniques florissantes, franchises médicales …

Des malades chroniques, en France, ont entamé une grève des soins pour protester contre le paiement de sommes forfaitaires pour les médicaments, les transports en ambulance et les visites médicales. Périlleux, le mode d’action rappelle que la santé ne saurait être un marché « comme les autres ».

Or les réformes du financement de la Sécurité sociale et des hôpitaux publics mettent en péril l’accès aux soins pour les malades, le travail des professionnels concernés et la qualité de la médecine.
La crise des hôpitaux et du système de santé français ne doit rien au hasard. Elle est d’abord due à la pénurie médicale qui résulte de la politique suivie pendant vingt ans, de façon continue, par tous les gouvernements. Pendant cette période, on est passé de la formation de 8500 à 3500 médecins par an. Cette politique malthusienne a été prônée à la fois par certains économistes spécialistes de la santé et par les syndicats de médecins libéraux.

Pour les économistes en question, c’est l’offre qui détermine la demande. En diminuant la première, on allait donc réduire la seconde. Cette position paraît d’autant plus étonnante qu’elle ne comprenait, en parallèle, aucune adaptation du système de soins.

Les syndicats de médecins libéraux, de façon moins naïve, estimaient que la diminution du nombre de praticiens leur permettrait d’être en position de force sur le marché.

De fait, cette diminution favorise la pratique des dépassements d’honoraires, notamment des spécialistes, laquelle est en grande partie légalisée par la réforme de la Sécurité sociale mise en place par M. Philippe Douste-Blazy.

 Qu’ils aillent ailleurs

La philosophie de cette pratique est bien résumée par la déclaration du docteur Guy-Marie Cousin, président du Syndicat des gynécologues-obstétriciens de France ; si le dépassement d’honoraires en clinique « ne convient pas aux patients, estime-t-il, il faut qu’ils aillent à l’hôpital se faire soigner par des praticiens à diplôme étranger » ! (cité par Le Monde du 31 août 2006)

Conséquence de cette logique, la désertification médicale ne touche pas seulement certains territoires ruraux, mais aussi certaines spécialités inaccessibles à ceux qui n’ont pas les moyens de payer les dépassements d’honoraires.

 Sortir du trou

C’est sur ce fond de pénurie, au moins relative, qu’a lieu le débat récurrent sur le « trou de la Sécu ». Pour une part, il s’agit d’un faux débat car les comptes de la Sécurité sociale dépendent non seulement des sorties, mais aussi des rentrées financières. Or le déficit de la branche maladie – 6 milliards d’euros cette année – s’explique largement par le manque de recettes, le chômage entraînant une diminution de celles qui proviennent des cotisations sociales.

Ce fait conduit à réfléchir à de nouvelles options moins aléatoires et moins inégalitaires.
– En effet, à chiffre d’affaires identique, les entreprises employant beaucoup de personnel sont pénalisées par rapport à celles qui en emploient peu.
– De plus, le gouvernement pratique largement les exonérations de cotisations patronales, sans rembourser intégralement à la Sécurité sociale les dettes induites.

Enfin, de nombreux revenus échappent aux cotisations.

Président de la Cour des Comptes, M. Philippe Séguin a calculé que, si les stock-options étaient normalement assujetties aux cotisations sociales, elles fourniraient 3 milliards d’euros, soit la moitié du déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale en 2007.

La vraie question est en réalité celle de l’augmentation des besoins de santé – plus rapide que celle du produit intérieur brut (PIB) – et des choix de société qu’elle implique.

L’accroissement des besoins de santé (et donc de leur coût en valeur absolue) s’explique par cinq développements majeurs :
– le vieillissement et les pathologies qui lui sont liées ;
– l’augmentation de l’obésité et de ses complications (aux Etats-Unis, pour la première fois, l’espérance de vie de la population a diminué pour cette raison) ;
– le développement de l’anxio-dépression et des conduites addictives ;
– les progrès médicaux plus ou moins importants mais toujours plus coûteux ;
– leur caractère incomplet, qui provoque l’inflation du nombre de maladies chroniques qu’on ne sait pas guérir mais qu’on peut soigner, à des coûts de plus en plus élevés (sida, diabète, insuffisance rénale, polyarthrite rhumatoïde, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, ostéoporose, etc.).

 Trois gaspillages

La France dépense 11 % de son PIB pour la santé – un taux voisin de celui de l’Allemagne, du Canada et de la Suisse ; moins important que celui des Etats-Unis (16 %) ; plus que celui du Royaume-Uni (9 %). Il paraît réaliste de penser que la part de la production de richesse nationale consacrée à la santé devrait continuer à augmenter pour atteindre, en France, 15 % en 2025.

Il s’agit là d’un choix de société. Les partisans du libéralisme n’ont d’ailleurs pas d’objection à cette augmentation de la part du PIB consacrée à ce secteur.

Ce qu’ils contestent, c’est que ces sommes considérables échappent à la loi du profit.

Il est de ce point de vue très frappant de voir les économistes et les politiques fustiger les gaspillages engendrés par les prescriptions inutiles ou les arrêts de travail abusifs sans rien dire concernant trois secteurs de dépense importante.

D’abord, le gaspillage de l’industrie pharmaceutique, qui consacre environ 25 % de son chiffre d’affaires au marketing, alors que le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres : il est en grande partie socialisé, puisque largement financé par la Sécurité sociale.

Un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) estime que le montant du marketing pharmaceutique est de 3 milliards d’euros par an, sans parler du coût induit par des prescriptions de médicaments nouveaux, plus chers, mais n’apportant pas d’amélioration importante du service médical rendu (par tête d’habitant, la France dépense 50 % en plus pour les médicaments que l’Italie, le royaume-Uni, l’Espagne et l’Allemagne). L’IGAS réclame un arrêt de la course promotionnelle et une réduction de 50 % des sommes allouées au marketing par l’industrie.

Ensuite, les partisans de la libéralisation des services restent muets sur les résultats de la privatisation partielle des soins, déjà réalisée dans certains domaines, par exemple pour les assistances respiratoires et nutritionnelles à domicile ou pour le traitement par pompe à insuline.

Ces prestations sont assurées par des entreprises privées appartenant à de grands groupes comme Air Liquide ou Nestlé. Or le coût du traitement par pompe à insuline a été multiplié par trois, et ces prestataires ont tendance à empiéter sur les soins réalisés par les spécialistes, y compris ceux des services hospitaliers.

Enfin, la France détient le record européen des hospitalisations en milieu privé à but lucratif (23 %).

Les cliniques ne sont plus, dans la majorité des cas, la propriété des chirurgiens qui y travaillent, comme c’était le cas par le passé. Elles appartiennent le plus souvent à des sociétés internationales ayant des activités dans d’autres secteurs que la santé. C’est le cas de la Générale de santé (180 cliniques) et d’un nouveau venu, Vitalia, lié au fonds d’investissement américain Blackstone, dont les actionnaires exigent des taux de rentabilité du capital supérieurs à 20 %. De même, le fonds d’investissement 21 Centrale Partners, lié à la famille Benetton, a acquis la clinique Chanteclair, à Marseille, « base d’un futur pôle d’excellence constitué de plusieurs cliniques ».

Le secteur de la santé français attire donc des capitaux internationaux en attente d’une vague de privatisations.

 T2A et le but inavoué

C’est dans ce contexte qu’a été mis en œuvre le financement des hôpitaux appelé T2A (tarification à l’activité), dont le but déclaré est de diminuer le coût des hôpitaux. Et l’objectif, inavoué, d’augmenter le financement des cliniques.

En fait, le financement ne se fait pas en fonction d’une « activité » (ou soin) comme annoncé, mais de codes sensés regrouper des pathologies similaires. Or ces codes sont largement « biaisés » car il existe environ dix mille pathologies pour seulement sept cents codes définissant des groupes « homogènes » de séjours. Chaque groupe se révèle en réalité hétérogène et comporte plusieurs pathologies. Comme par hasard, au sein d’un même groupe « homogène », les pathologies simples correspondent à l’activité principale des cliniques privées, alors que les plus complexes et les plus graves correspondent à l’essentiel de l’activité des hôpitaux publics.

– Ainsi, la sinusite chronique est pour la clinique, la tumeur ORL pour l’hôpital ;
– la sciatique pour la clinique, la fracture du rachis pour l’hôpital ;
– le stimulateur cardiaque pour la clinique, l’insuffisance cardiaque pour l’hôpital.

De plus, lorsqu’il s’agit d’activités purement hospitalières, tels le traitement des leucémies ou les réanimations les plus lourdes, leur financement a souvent été sous-estimé.

 Avoir en permanence des lits vides

Il suffit d’examiner ce que révèle la prétendue convergence public-privé fixée par le gouvernement pour l’horizon 2012 pour comprendre l’objectif réel de la réforme du financement des hôpitaux.

En effet, cette notion est aberrante en raison d’une différence
des coûts.

Ainsi, l’hôpital doit assurer la permanence des soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Cela signifie qu’il doit toujours avoir des lits vides prêts pour faire face à tout besoin aigu (épidémie de bronchiolite, canicule, etc.). Contrairement à une clinique, il ne peut donc pas viser une occupation à 100 %. Ne pas financer les 15 % à 20 % de places vides, ce serait comme payer les pompiers seulement quand il y a le feu !

Pour la même raison, une partie des hospitalisations ne sont pas prévisibles. Or, pour une pathologie identique, une admission non programmée coûte environ 60 % plus cher qu’une admission programmée.

De plus, le privé a l’habitude de faire pratiquer ailleurs les examens complémentaires nécessaires avant l’entrée en clinique (prises de sang, électrocardiogramme, radios...), ce qui permet d’externaliser leurs coûts, contrairement à l’hôpital public, qui réalise lui-même les examens.

La T2A (tarification à l’activité) est faite pour mesurer la quantité, pas la qualité ; les procédures standardisées, pas la complexité ; les gestes techniques, pas l’acte intellectuel. Elle ne prend en compte ni la gravité, ni l’activité de services hospitaliers hautement spécialisés, ni la précarité, ni les problèmes psychologiques, ni l’éducation du patient... Autrement dit, elle est à peu près adaptée ou du moins adaptable aux pathologies relevant d’actes techniques et de procédures bien définies comme la radiologie, mais elle se révèle inadaptée et probablement inadaptable pour l’essentiel de l’activité des services de médecine (médecine interne, maladies infectieuses, diabétologie, rhumatologie, gériatrie, neurologie...) des hôpitaux publics.

Conçue à l’évidence en faveur des cliniques, la mise en place de la T2A a entraîné une augmentation de 9 % du codage d’activité desdits établissements. Certaines disposent d’ailleurs d’un logiciel permettant de trouver le codage correspondant à la facturation maximale pour la Sécurité sociale.

Comme attendu donc, 90 % des hôpitaux publics – dont 29 des 32 centres hospitaliers universitaires (CHU) – vont être en déficit, voire en faillite.

Le déficit permettra de justifier l’abandon de certaines activités, la restructuration d’autres, voire la fermeture pure et simple d’établissements ou leur transformation en maisons de retraite ou en centres de soins de suite. Certains pourront être vendus au privé.

Si on peut comprendre que des services de chirurgie n’ayant plus d’activité suffisante ou n’offrant pas la sécurité requise doivent être fermés, il faut voir que ces fermetures se feront en faveur des cliniques privées. Etonnamment, celles-ci ne semblent pas soumises aux mêmes exigences pour maintenir leur activité, comme on l’a observé lors du développement de la chirurgie de l’obésité.

Qu’importe, peut-on penser, que les patients soient opérés en clinique si la qualité est suffisante, et tant mieux si cela coûte moins cher à la Sécurité sociale et donc à la collectivité. C’est oublier le coût pour le patient lui-même, avec des dépassements d’honoraires devenus exorbitants – selon l’IGAS, ils atteignent 2 milliards d’euros par an. A Paris, il est commun de devoir payer des dépassements de l’ordre de 500 à 1 000 euros pour une cataracte ; pour une prothèse de hanche, 3 000 euros pour le chirurgien et 1 000 euros pour l’anesthésiste.

Ces phénomènes ne touchent pas seulement les cliniques mais concernent également l’activité privée au sein des hôpitaux publics. Il s’y pratique des dépassements d’honoraires qui, bien souvent, ne correspondent plus à aucune règle éthique : le médecin ou le chirurgien compare ses revenus à ceux d’un grand patron, d’une star du show-business, d’un champion du ballon rond. De même, quand on a fait entrer dans les têtes que « l’hôpital est une entreprise », on ne doit pas s’étonner que les internes en grève trouvent normal de bloquer la production, c’est-à-dire de faire la « grève des soins ».

Finalement, quand on met bout à bout les différentes mesures – franchises, dépassements d’honoraires, menaces de déconventionnement, développement (grâce à des taux élevés de rentabilité) du secteur privé à but lucratif –, on ne voit qu’une cohérence : la limitation de la part du financement par la Sécurité sociale au profit d’un rôle de plus en plus important laissé aux assurances complémentaires, et en particulier aux assureurs privés.

 10 ou 20 vitesses

Leur participation au financement de la santé risque de déboucher non pas sur une médecine à deux vitesses, mais sur une médecine à dix ou vingt vitesses. Chacun choisirait une assurance « à la carte », non en fonction de ses besoins, mais selon ses moyens.

Qui fera les frais de cette privatisation ? Ni les classes les plus riches ni les couches moyennes supérieures. Mais pas davantage les plus pauvres, bénéficiaires de la couverture-maladie universelle (CMU).

Les couches moyennes inférieures, qui gagnent entre une fois et deux fois le smic par mois, seront en revanche frappées au premier chef. Soit plus de 50 % des salariés.

 Six outils

La progression quasi inexorable d’une politique remettant en cause un service public que nous enviaient les autres pays opère grâce à une véritable stratégie. Et à ses six instruments :

– 1. Le « bon sens » comptable. Il permet de dissimuler l’objectif du profit et d’occulter l’idéologie qui sous-tend la nouvelle politique de la santé. Ce bréviaire comporte quelques phrases-clés : « La médecine est une marchandise comme les autres » ; « Seul le marché est efficace pour régler les besoins » ; « La garantie de l’emploi est un luxe d’un autre âge ».

– 2. Le cheval de Troie. Plusieurs responsables administratifs de très haut niveau, comme le directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), M. Frédéric Van Roekeghem, se comportent comme des adversaires du service public, et semblent militer en faveur de sa privatisation.

– 3. Les transfuges. Des économistes ou gestionnaires venus de la gauche ont rallié la politique libérale. C’est le cas de M. Gilles Johanet, ancien directeur de la Sécurité sociale devenu directeur médical des assurances AGF, qui avait proposé une assurance médicale d’excellence à 12 000 euros par an destinée aux chefs d’entreprise. C’est le cas également de M. Jean de Kervasdoué, directeur des hôpitaux de 1981 à 1986, devenu résolument favorable au développement du secteur privé au sein des hôpitaux publics et au changement de statut de ces derniers – ce qui leur permettrait de licencier pour raisons économiques

– 4. Certains syndicats. La réforme a bénéficié de la collaboration de nombreux syndicats, en particulier médicaux, attirés par le hochet des jeux de pouvoir introduits par la nouvelle gouvernance.

– 5. Les responsables politiques. Ils utilisent la tactique du « pied dans la porte, main sur le bras » tirée du manuel du bon vendeur. Ensuite, on pousse un peu pour élargir l’entrebâillement, tout en faisant croire aux victimes qu’on agit pour leur bien. Cela a commencé par la franchise de 1 euro sur la consultation, avant de concerner les boîtes de comprimés et les transports. Puis vient l’augmentation des tarifs. Toujours, bien sûr, au nom de la défense sacrée de la Sécurité sociale, dont, la main sur le cœur, on sape avec application les fondements. Au bout de la route, on fera appel aux assureurs privés pour mettre de l’ordre dans le système et stopper l’arbitraire des dépassements d’honoraires…

– 6. Le fractionnement des résistances. Les gouvernants ont, jusqu’à présent, su jouer des divisions catégorielles, CHU contre centres hospitaliers régionaux non universitaires, grands centres hospitaliers contre petits hôpitaux de proximité, professeurs des universités -praticiens hospitaliers (PU-PH  ) contre praticiens hospitaliers non universitaires (PH  ), internes contre seniors, patients pris en charge à 100 % (au titre des affections de longue durée) contre patients non pris en charge à 100 %, etc.

Deux voies de réforme

Afin de contrer cette politique, les défenseurs du service public pourraient lui opposer une réforme partant des besoins de la population et visant à garantir l’égalité d’accès aux soins. Solidaire, le système de financement doit être assuré par les cotisations sociales et par l’impôt. De ce point de vue, si l’on peut accepter, voire souhaiter, que coexistent un service public et des établissements privés à but non lucratif, il n’y a aucune raison que le financement public continue à enrichir les actionnaires de sociétés à but lucratif telles que la Générale de santé – qui vient de décider de verser 420 millions d’euros à ses actionnaires –, Vitalia, ou 21 Centrale Partners.

Deux voies de réforme du système de santé s’opposent.

    • L’une, néolibérale de privatisation rampante, vise à transférer les coûts vers les ménages et les assureurs privés selon la formule : « A chacun selon ses moyens ».
    • L’autre, républicaine, égalitaire, cherche à défendre le principe du : « A chacun selon ses besoins socialement reconnus ». Elle s’emploie à la fois à rénover le service public et à remettre en cause les dérives mercantiles des pratiques médicales ainsi que celles des industriels de la santé.

Article de André Grimaldi, Thomas Papo et Jean-Paul Vernant.
© Le Monde diplomatique, février 2008
(extraits)

André Grimaldi
Chef du service de diabétologie-métabolisme du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière (Paris).

Thomas Papo
Chef du service de médecine interne, coordinateur du pôle médecine
de l’hôpital Bichat (Paris).

Jean-Paul Vernant
Chef de service d’hématologie, coordinateur du pôle d’onco-hématologie
de la Pitié-Salpêtrière(Paris)

Source : http://www.monde-diplomatique.fr/2008/02/GRIMALDI/15627