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Grève des médecins (02)

Longue consultation
Médecin référent
Médicaments

Ecrit le 14 février 2002 :

 Qu’est-ce qu’une longue
consultation ?

Les actuelles négociations des médecins avec la Caisse Nationale d’assurance Maladie (CNAM) tournent autour de la création d’honoraires réévalués pour des consultations plus lourdes, plus longues. Je me demande bien comment on va mesurer ces consultations ? Qui va le faire ? Sur quels critères ? Il faut savoir (mais comment nos dirigeants le sauraient-ils) qu’un médecin généraliste au cours d’une consultation traite très souvent deux voire trois problèmes (c’est l’objet de nombreuses études publiées). A entendre le président de la CNAM, un simple renouvellement d’ordonnance pour une personne âgée, c’est une consultation courte : excellent moyen pour diminuer les prescriptions inutiles et coûteuses.

Sait-on que c’est souvent en prenant son temps qu’on évite les erreurs, et qu’au cours d’une consultation émerge très souvent un autre problème. Au patient qui « viendra faire contrôler sa tension » que lui demanderai-je comme honoraires si par « hasard » il me parle de ses conditions de travail mauvaises, des douleurs qu’il ressent (les fameuses maladies TMS) ?

Je n’ose pas dire que dans quelques années, toutes les consultations seront honorées « lourdement » ! Non décidément même replâtré de cette façon, le paiement à l’acte n’est pas l’avenir de la médecine générale .

J’aurais bien aimé une grève...

Finalement, j’aurais bien aimé une grève des médecins contre la loi (votée en 2000) par nos chers députés) qui oblige le médecin à écrire sur l’arrêt de travail le motif de la maladie. C’est contraire au principe du secret médical, et surtout c’est une bien curieuse façon de prendre en compte la souffrance des gens à leur travail. De plus seuls les salariés qui ne sont pas fonctionnaires ont droit à ce traitement de faveur : la loi n’est pas la même pour tous ! Sauf si l’on considère que ceux qui s’arrêtent sont tous des profiteurs ...Alors que dans le secret de nos cabinets, on a tant de mal à prescrire un arrêt à certains patients qui ont peur de l’accepter .

 Médecin référent :
Le parcours du combattant

Principe : l’assuré signe un contrat avec le médecin de son choix (à condition que le médecin ait lui-même signé avec la CPAM   l’avenant conventionnel)

Le médecin va donc par patient (et non seulement par assuré, les ayants droits de moins de 16 ans sont pris en compte ) recevoir un forfait de 300 francs par an (45,73 euros), il s’engage à faire une synthèse annuelle pour son patient, notamment en conseillant les dépistages adéquats selon l’âge et le sexe (frottis, mammographies, bilan sanguin, vaccins ...) , il assure aussi la consignation des examens complémentaires et des bilans des spécialistes .Au fond , cela concrétise ce qui se fait déjà.

Pour le patient : peu de changement (surtout pour ceux qui signent) : il s’engage à prendre avis auprès du même médecin ou son remplaçant ou son associé pour toutes démarches médicales. Ce qui ne veut pas dire qu’il doit avoir un bon de consultation pour un spécialiste de son choix . Il faut savoir que ces patients consultent des spécialistes après avoir demandé la « bonne » adresse à leur médecin. Pour des bilans (par exemple ophtalmologiste) il n’est pas dit qu’il doit « passer » par son référent . Cependant, tacitement, il est demandé qu’une lettre résumant la consultation spécialisée soit adressée au médecin généraliste. De même, une femme signataire n’est nullement obligée de consulter son médecin si elle désire voir sa gynécologue habituelle, mais les résultats des bilans sont demandés pour compléter le dossier . En réalité , c’est très souple. Contrairement à ce qu’on a écrit le nomadisme médical représente surtout en dehors de Paris à peine 6 % des assurés sociaux .

Ce qui gêne certains spécialistes, c’est que le médecin peut rappeler certaines règles et vérités en matière de bilan qui ne correspondent pas toujours aux pratiques de certains spécialistes .CQFD.

Tiers payant

En contre partie, le patient peut bénéficier du tiers payant , c’est à dire absence des frais, partielle (70%) ou totale si la complémentaire (30%) adhère aussi au principe référent. Ce dernier point facilite l’accès aux soins surtout pour des familles modestes avec plusieurs enfants. Cela permet de répéter sans arrière pensée des consultations de contrôle (pour les enfants, c’est une facilité aux non-prescriptions de traitements inutiles, en surveillant l’évolution, particulièrement, c’est une diminution de prescription à tout bout de fièvre des antibiotiques le plus souvent inutiles surtout dans les problèmes ORL)

Pour les personnes âgées souvent à 100 % , cela simplifie les visites à domicile. Et, en fin de vie cela permet des visites fréquentes sans avoir l’impression de multiplier les avances de frais. Ceci est pourtant (ce que je reproche) une dérive du paiement à l’acte . Donc, à terme le tiers payant n’est pas une bonne chose

En attendant, comme c’est pratiqué par des médecins plutôt d’activité plus faible, cela n’apparaît pas. Encore que des patients peu solvables deviennent ainsi « rentables » pour le médecin .L’un de nos collègues, lors d’une réunion sur ce sujet à Paris avec Médecins sans Frontières section France, nous a déclaré non sans humour qu’il avait signalé sa nouvelle situation au fisc : voyant surtout des émigrés, ses visites et consultations payées à l’unité sont devenues des visites au nombre réel de patients . Nous avons tous des familles qui se présentaient avec 4 enfants , dont un seul payait !

Complexité et compagnie

Voilà le principe ... mais la mise en place de l’avenant conventionnel du médecin référent s’est fait difficilement. Il faut se rappeler qu’il fut suspendu en raison d’une annulation de la Convention. Puis retour à une nouvelle formule .

– Le formulaire du contrat est très peu explicite : si bien que les patients même les plus informés se trompent dans les cases de renseignements , n’envoient pas les formulaires au bon endroit (erreur entre la caisse et leur mutuelle), oublient de dater , etc... si bien qu’on a une avalanche de retour des caisses « contrat incomplet ». Ca commence mal ...

– le problème ensuite vient du fait qu’on assure le tiers payant. Donc avant le passage à la carte vitale on a dû utiliser et envoyer nous-même les feuilles aux différentes caisses : travail qui repose sur la secrétaire qui doit tenir à jour pour chaque patient les différentes adresses ! On ne s’imagine pas le nombre de Caisses et de sous-caisses rien qu’au sein de la Caisse primaire d’Assurance Maladie. Au départ, on tient une liste de ce tiers payant, le rapprochement laisse apparaître de nombreux impayés. Les réclamations se heurtent à une incompréhension des employés qui connaissent mal l’avenant et son fonctionnement.

– De plus il y a les complémentaires . Des patients sans mutuelle qui le savent paient les 30% , mais il y a ceux qui ignorent s’ils sont couverts par une complémentaire pour les soins . Bref que de temps perdu .

– enfin , il y a ceux qui ont une mutuelle qui fonctionnent avec la Cpam   , ceux qui ont de mutuelles qui traitent leur couverture sécurité sociale et la complémentaire. Il y a enfin des mutuelles qui ne remboursent pas les 30% , mais 25 % . Bref le cauchemar...

– sans compter ceux qui ont une caisse sécu mais la complémentaire de leur conjoint !

Enfin , la CPAM   au cours de la deuxième année accepte de recevoir toutes les feuilles papier puis électroniques et se charge de les répartir . Reste le problème des mutuelles qui remboursent les médecins et celles qui oublient de le faire (notamment les liaisons CPAM  /LAM ne se font pas pour les enfants qui sont les ayants droits d’un assuré ). Un patient travaillant dans une entreprise nantaise qui avait l’habitude de remettre ses feuilles de soins à la responsable mutuelle de son CE a découvert que celle-ci craignant pour sa tâche (plus peinarde que le travail sur une chaîne ) a saboté le remboursement ! Ce patient attentif nous a fait récupérer pas loin de 1000 F .

Enfin , il y a des arrangements petit à petit. Personnellement, j’ai renoncé à vérifier les retours de ces paiements. .Je me dis que les forfaits compensent les erreurs de paiement ...

– la carte vitale ne prévoit pas sur sa puce la notion de référent : il faut à chaque fois faire une manœuvre ! ce n’est pas automatique. Si bien qu’il y a risque de multiplier les erreurs et, pour le médecin, de perdre une partie de la rémunération à laquelle il a droit.

La bonne idée de « médecin référent » a donc bel et bien été sabotée !

Louis JARNET
25 rue Emile Blandin—44400 Rezé

  Médecin référent au Mans

Une femme, médecin-référent au Mans, raconte qu’elle a choisi cette option dès novembre 1997 : « J’ai embauché une infirmière qui, dès l’arrivée des patients au cabinet médical, les prend en charge, vérifie le contenu des dossiers, met à jour les vaccins et les contrôles de biologie, et peut réaliser sur place divers soins infirmiers. Elle suit aussi les malades après la consultation. Les 500 personnes qui ont pu bénéficier de cet accueil personnalisé en ont été très satisfaites »

Forte de cette assistance, mon activité a pu être orientée vers des tâches de santé publique, nous avons réalisé ensemble plusieurs séances d’éducation à la santé, notamment en direction des patients diabétiques. Cette interprofessionnalité, vécue au sein même de mon cabinet médical, m’a permis de diversifier mes actes et de mieux me consacrer à la décision médicale. Cette manière de travailler a été très positive, mais la décision du Conseil d’Etat, en juillet 1998, d’annuler les conventions médicales des spécialistes et des généralistes, a mis fin à cette forme d’exercice »

Marie Ange Lecomte (Le Mans)

  A propos de médicaments

Les médecins sont accusés de prescrire trop de médicaments, donc d’être trop chers. Or le prix des médicaments n’est pas fixé par eux, mais par le gouvernement qui semble subir les exigences de l’industrie pharmaceutique. Celle-ci n’a pas un but humanitaire mais on s’en doute un but de profit. Alors où sont les responsabilités du coût des ordonnances ?

Cependant un exercice indépendant de cette industrie (refus des cadeaux en tout genre, du financement des formations par cette industrie, et j’en passe et des meilleurs) est tout de même une garantie de prescrire moins et en toute indépendance. Il faut savoir qu’il existe des groupes et des associations de formation continue de médecins qui refusent toute aide des laboratoires pharmaceutiques.

De même il existe (pas beaucoup) des revues médicales sans publicité pour les produits pharmaceutiques. Ces revues médicales sont coûteuses mais la liberté a un prix car elle permet une meilleure information. Ainsi les lecteurs de la revue « Prescrire » n’ont pas été tentés de prescrire certaines molécules anti-cholestérol qui ont beaucoup fait parler d’elles l’an dernier ...Il est très triste de voir que des formations proposées par la Faculté sont souvent « sponsorisées » par des laboratoires pharmaceutiques ...

De même une consultation où l’on prend le temps d’expliquer l’inutilité de certains médicaments est aussi un moyen de moins prescrire. Enfin, une consultation non payée à l’acte, permettant de revoir le patient sans lien d’argent au bout de quelques jours, permet souvent de s’abstenir d’une prescription hâtive. C’est pourquoi, le paiement à l’acte est à l’origine aussi des dérives des prescriptions chères.

Il y aussi des médicaments inutiles mais remboursés, il faudra bien s’attaquer à ce problème. Sans compter qu’il y a pléthore de médicaments, souvent copiés les uns sur les autres sans réels progrès thérapeutiques. La même revue « Prescrire » publie tous les ans le palmarès des vraies nouveautés : c’est édifiant. Mais que peut-on contre une industrie dont les préoccupations sont essentiellement leurs cotations en Bourse ? Il suffit de voir ce que les fabricants des produits anti-SIDA ont essayé de faire dans les pays pauvres. Alors, oui les médecins doivent faire un effort, mais la responsabilité est aussi dans le camp du gouvernement.

Quant aux médicaments dits génériques, c’est un faux problème : les médecins devraient comme dans beaucoup de pays européens prescrire les médicaments sous leurs dénominations internationales (DCI) , et ce serait aux pharmaciens de délivrer les moins chers .Cela se fait déjà

Louis Jarnet

soins du week-end, ACAPS