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Ecrit le 19 avril 2006 :

médecine à la française et misère de la santé publique

Je veux rendre hommage à la famille Cherhal qui a eu le courage et la persévérance d’exprimer publiquement ce qu’elle a vécu à l’hôpital, dans les colonnes de la Mée (15 mars 2006). Malgré certaines maladresses inévitables liées à l’angoisse de l’attente de nouvelles de santé de leur proche en souffrance (« j’exige des nouvelles ») ou certain propos inadéquat lié à la méconnaissance du monde hospitalier (« les soignants n’ont pas le droit d’être de mauvaise humeur »), leur témoignage est suffisamment explicite pour comprendre que quelque chose ne tourne pas si rond que cela dans les établissements hospitaliers, publics ou privés, à Châteaubriant ou ailleurs en France.

Contrairement à ce que répond la Direction de l’hôpital de Châteaubriant, je ne suis pas sûrqu’il faille interpréter la lettre de la famille Cherhal comme « une mise en doute du professionnalisme et du dévouement du personnel de l’hôpital ». Il s’agit tout simplement du désir d’une famille de raconter comment, même une seule présence peut déranger ce monde encore trop fermé qu’est l’hôpital.

Petite rectification sémantique, il est mal approprié de parler de dévouement, terme à connotation religieuse. Cet héritage de charité sert à justifier (parfois inconsciemment) le faible niveau du débat démocratique, refermer le couvercle de la « cocotte minute » (« soit dévouée et tais-toi ») et ainsi éviter que ne remontent les réels dysfonctionnements.

La Direction aurait pu reconnaître l’existence de ceux-ci, elle ne l’a pas choisi et c’est regrettable. Elle se réfugie derrière les « structures de dialogue » mises en place par la loi, mais celles-ci organisées par la hiérarchie sont-elles à même d’humaniser les rapports soignants-soignés et soignants-familles ?

 Souffrance au travail

Pour comprendre pourquoi et comment on peut assister à des dysfonctionnements à l’hôpital, (absence d’écoute de la part de certains personnels soignants, indifférence à l’attente des familles, information donnée au compte goutte, délais d’attente, mépris, agressivité, mauvaise humeur, etc...), il ne faut pas seulement invoquer la pénurie de personnels, [qui est criante notamment en structure gériatrique].

Il faut aussi interroger les médecins du travail, les psychanalystes et les sociologues qui ont décrit le monde du travail en général et des soignants en particulier, et analyser les nouvelles formes de management des années 90 qui, par leur violence, entraînent plus de souffrance au travail sur les individus qu’il n’y paraît (1)

Il importe également de prendre en compte à la fois les politiques publiques en matière de soins depuis les vingt dernières années et les données de l’héritage historique et culturel de l’hôpital, mais aussi interroger le rôle des individus et des familles dans ce système, leurs responsabilités et leurs potentialités en tant qu’acteurs-citoyens.

  La privatisation délibérément programmée de notre système de soins

L’hôpital s’appelle désormais pôle de santé, comme nous l’annonce la douce voix de la standardiste au téléphone, comme si l’hôpital faisait de la santé. Non, l’hôpital n’est qu’un des maillons du système de soins, il les prodigue et parfois fait de la prévention, dans les consultations du planning familial par exemple ou quand un diabétologue explique au diabétique sa maladie.

La santé, c’est autre chose.
Selon l’Organisation mondiale de la santé, celle-ci dépend bien plus des conditions de vie, de travail, d’environnement, de logement, d’accès aux services publics. Alors appeler l’hôpital, pôle santé, je me pince pour ne pas rire.

On se souvient tous de l’attitude de M. Mattéi en pleine canicule lors de l’été 2003, qui, en chemisette et en ministre bien informé, annonçait au JT de 20h00, sans fioritures, que tout allait bien. Quelque 15 000 morts plus tard, ces propos lui coûtaient son poste de Ministre.

Par contre, on se souvient moins bien du plan hôpital 2007 qu’il promulgua plus tard et qui aujourd’hui aboutit à une privatisation rampante de l’hôpital public par la nouvelle tarification à l’activité, la transformation des services en pôles, la casse des statuts de la fonction publique hospitalière (entraînant plus de précarité), et la sélection des patients par l’argent.

Pour aller à l’essentiel, on peut dire que ce plan mit en place la concurrence des pôles et des agents entre eux.
– Ce sont les pôles et les spécialités à haute valeur technologique qui sont bien dotés, voire surdotés sur le plan budgétaire (endoscopies, chirurgie, radiologie)
– tandis que d’autres pôles, faisant moins appel à la technique mais plus aux sciences humaines et à la médecine générale, sont sous-dotés (pédiatrie, gériatrie, psychiatrie, services sociaux ou de prévention, etc...).

Plus tard, la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004 et la convention médicale de janvier 2005 signée entre l’assurance maladie et quelques syndicats libéraux de médecins renforcèrent la privatisation du système de soins et les inégalités d’accès aux soins et sociales de santé.

 D’une logique de solidarité àune logique individualiste

En effet, cette politique, censée sauver notre système de protection sociale fait en réalité peser sur les malades les plus pauvres le coût du système de soins au profit des honoraires des spécialistes et du monde assurantiel privé qui lorgne depuis longtemps sur le marché des soins et de la sécurité sociale.

On passe ainsi d’une logique de solidarité à une logique individualiste à l’américaine où il vaut mieux être riche et bien portant pour pouvoir se soigner correctement que pauvre et malade.

Aux USA, le rapport de force est encore plus en faveur du capital, puisque cela fait longtemps que les services publics hospitaliers se sont fait racheter par les cliniques privées.

Quant aux assurances privées, et aux grandes firmes pharmaceutiques, elles dictent leur conduite aux professionnels de santé. Ainsi, nombre de médecins américains ont perdu depuis longtemps leur indépendance professionnelle. Faut-il le rappeler aussi, plus de 44 millions d’Américains n’ont aucune couverture sociale, dont 8 millions d’enfants.

Que ce soit au Canada ou aux USA, les nombreux chercheurs en économie de la santé en sont à effectuer des études comparatives privé-public pour connaître les taux de morbidité (pathologies, facteurs de risque, etc...) et de mortalité.

résultats : les structures les moins fiables sont les structures privées, c’est-à-dire celles qui ont pratiqué des économies de personnels soignants et qui sous-payent les soignants restants, au profit des actionnaires de ces cliniques (médecins et administratifs qui ne se préoccupent pas des notions de services rendus au public ou de santé publique) (2).

En France, allons-nous vivre pareil scénario ? Actuellement, c’est l’ARH (3) qui décide des fusions et restructurations de l’hôpital public et des cliniques privées, en absence de tout débat démocratique et dans la plus grande opacité, notamment sur le plan financier. Quel avenir nous est réservé si nous ne prenons pas part au débat démocratique qui nous revient de droit ? Je dis « nous » en parlant de la population (assurés sociaux, usagers du système de soins, malades et familles, etc...).

 Arka... quoi ?

Beaucoup d’hommes politiques et de bureaucrates de la pensée unique nous assènent à longueur de discours que le privé serait plus efficace ou efficient (selon le nouveau vocabulaire à la mode), que le public devenu, à leurs yeux, « archaïque ». On attend toujours leurs arguments.

Un exemple, dans un article paru dans le Libération du 30 mars 2006, Frédéric Van Roeckenghem, (Rocky pour les intimes), ancien dirigeant de l’assureur AXA, ancien conseiller du cabinet de Douste Blazy, patron actuel de l’Union Nationale des Caisses de l’Assurance Maladie (UNCAM) nous dit, en justifiant les suppressions d’emplois ou le non remplacement des départs à la retraite au sein même de la sécurité sociale : « n’importe quelle entreprise privée raisonne comme cela ».

Quelle est sa légitimité pour parler ainsi ?

La sécurité sociale est-elle une entreprise privée .... ou une structure créée et mise en place par le Conseil National de la Résistance en 1945, dirigée et gérée par les partenaires sociaux ?

On croit rêver ou plutôt cauchemarder. Quels reniements et autres combats avons-nous dû concéder au fil des ans pour laisser parler ainsi le plus haut fonctionnaire de NOTRE sécurité sociale ?

Patrick Dubreil,
médecin généraliste

Suite : Plaidoyer pour une sortie de crise

Ecrit le 19 avril 2006

 « sécu » de luxe

Du Monde du 08/04 : Le conseil national de l’ordre des médecins a écrit aux AGF pour réclamer des « précisions » sur leur projet de créer une complémentaire santé de luxe : « Nous nous interrogeons sur le risque de remise en cause du principe d’égalité d’accès à des soins de qualité et sur la mise en place d’un réseau de médecins qui seraient plus disponibles pour certains patients ».
Pour une cotisation annuelle de 12 000 euros, les adhérents seraient orientés, dans des délais relativement rapides, vers les « meilleurs » spécialistes du secteur conventionné. [...]. Cette idée, lancée par Gilles Johanet, ancien directeur de la Caisse nationale d’assu- rance-maladie, aujourd’hui patron de la branche santé des AGF a fait des vagues : elle est aujourd’hui .... différée

Ecrit le 26 avril 2006

Plaidoyer pour une sortie de crise

Dans l’article du 19 avril, (en résumé) nous avons montré comment le pouvoir politique a délibérément choisi la voie de la privatisation de notre système de soins et ainsi forcé le passage d’une logique de solidarité à une logique individualiste sans vrai débat démocratique. Cette voie déjà bien avancée en Amérique du Nord montre ses limites et sa dangerosité en terme de santé publique et de dégradation des conditions de travail des soignants.

Nous nous sommes demandés de quel côté se trouvait l’archaïsme (« argument » des libéraux souvent employé pour affubler les défenseurs d’une sécurité sociale solidaire).

Aujourd’hui, nous décrivons l’hôpital français et son évolution actuelle, vu de l’intérieur, et lançons des pistes de changement pour un véritable service public de santé.

 Pouvoirs

Historiquement et culturellement, les médecins ont eu beaucoup de pouvoirs, grâce en partie au développement des hôpitaux en Centres Hospitaliers Universitaires et grâce aux savoirs acquis par la biotechnologie qui s’est développée surtout depuis les années 50.

Par ailleurs, la majorité des médecins français, depuis le début du XIX^e siècle, a souvent « épousé » les idées les plus réactionnaires de la société :
– refus de la protection sociale mutualisée des travailleurs,
– création de l’Ordre des médecins par pétain,
– avalisation par l’Ordre des lois racistes et anti-juives,
– refus des tarifs opposables lors de la création de la sécurité sociale en 1945 ( = tarifs qui s’imposent aux médecins et sont remboursés à 100% par l’assurance maladie obligatoire),
– refus de l’Ordre de la légalisation de l’avortement et de la contraception (1).

Les syndicats libéraux de médecins ont toujours défendu le paiement à l’acte, les possibilités de « libre entente », c’est-à-dire les dépassements d’honoraires ou la « liberté » des médecins de conserver leurs hauts revenus. Ceci signifie que les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, mais toujours à la charge des patients (2).

En résumé, et cette notion est cruciale, la majorité des médecins a appuyé son autorité en se situant hors du champ social, telle une « caste » qui ne devait rendre des comptes à personne et surtout pas aux malades, sommés et contraints d’être dociles, de ne pas l’ouvrir, d’obéir devant la toute puissance du savoir et du pouvoir médical.

 Violence ...

L’hôpital public historiquement est aussi tenu par les « bonnes soeurs ». L’emprise religieuse catholique a été omniprésente dans les hospices et autres maisons de retraite. Je ne m’étendrai pas sur cette histoire profondément enracinée dans la culture hospitalière actuelle, mêlant charité envers les indigents et mission d’évangélisation des pauvres âmes errantes, brebis malades et perdues. Les ouvrages d’historiens et de sociologues sont nombreux sur le sujet.

Pour l’avoir vécu de l’intérieur pendant mes années d’études et en tant qu’hospitalier, ce milieu reste très profondément hiérarchisé, divisé, cloisonné et sexiste.

... ce qui fait que la violence et la souffrance au travail peuvent y être importantes, et ce d’autant plus qu’on n’a jamais demandé aux personnels de pouvoir exprimer leurs doutes, leurs émotions, leurs motivations pour faire ce travail spécifique du soin à autrui, de débattre du contenu de leurs études.

Pour dire plus simplement : une infirmière doit obéir aux ordres de prescription du médecin, une aide-soignante doit obéir aux consignes des infirmières, etc... Et en réalité, peu d’équipes fonctionnent en équipe justement, c’est-à-dire de manière transversale, en écoutant l’avis de chacun, et ensuite en prenant une décision commune vis-à-vis de tel patient ou telle famille.

Certes les choses changent, et souvent d’ailleurs sous la pression des malades, des associations et de leurs familles, mais lentement. Il a bien fallu prendre en compte la globalité de la personne au début de l’épidémie du VIH et les « sidéens » ont remis en cause le pouvoir médical, ne serait-ce que pour pouvoir adhérer au projet thérapeutique où le lien entre le social et le médical s’imposait à tous.

Chaque personne a son expertise propre à son métier. L’expertise d’un médecin n’est pas la même que celle d’un agent de service hospitalier ou d’une aide-soignante, mais toutes les expertises se valent. L’aide-ménagère et l’aide-soignante auront des éléments essentiels à dire sur la personne âgée dont elles s’occupent et le médecin devra les écouter attentivement s’il veut soigner correctement cette patiente âgée. De même le patient ou le malade a sa propre expertise sur sa santé, son propre savoir culturel, mais ses atouts ne sont que peu écoutés.

Aujourd’hui, ce sont les gestionnaires qui ont pris le pouvoir à l’hôpital. Par exemple, n’est-il pas paradoxal de constater que la personne qui est le plus souvent au chevet des malades, l’aide soignante, est aussi celle qui est absente des instances décisionnelles de l’hôpital, notamment la Commission médicale d’Etablissement ?

Je ne m’étendrai pas sur les commissions ou sous-commissions pseudo-démocratiques où peu se joue et se décide. L’exemple typique est la commission de soins infirmiers mise en place pour satisfaire aux exigences démocratiques du mouvement des infirmières des années 80. Mais en pratique, c’est souvent l’administration qui prend seule les décisions sur l’organisation du système de soins, surtout depuis la récente politique d’accréditation et son cortège alourdissant de surprescriptions. L’administration fait l’erreur de réduire la réalité du travail à ce qu’elle tente d’objectiver, mais elle ignore ou nie la subjectivité du travail (convivialité, aspect relationnel, imagination, « ficelles » du métier, etc...) (3).

Sur ce qui fonde les relations entre les professionnels de santé ou de l’administration hospitalière, ou sur la démocratie interne à l’hôpital, largement déficitaire, je renvoie à la revue Pratiques (4) et à l’ouvrage d’un médecin hospitalier (5).

 Et la population ?

La population reste en général assez mal informée des enjeux de l’organisation du système de soins et cela risque de durer. Ceci dit, les dysfonctionnements des uns ne sont camouflés que dans la mesure où les autres (les victimes) restent muets. (Je renvoie les lecteurs au « Discours de la servitude volontaire » d’Etienne de la Boétie).

En effet, la population laisse trop aux puissants le soin de décider à sa place. L’attitude d’une majorité, aggravée par la publicité et l’individualisme, reste tout de même marquée d’un certain consumérisme (« il me faut un scanner, Docteur ») et peu de personnes se préoccupent vraiment de la question démocratique dans le monde du soin et de la prévention.

Malgré la bonne volonté des individus (familles, administration, services de soins), nous ne pouvons qu’être inquiets du sort réservé aux patients dans les années à venir, au vu des politiques de régression sociale et démocratique du gouvernement.

 Santé publique

Les fonctionnaires hospitaliers seraient bien inspirés de réfléchir un peu plus au monde précaire que les politiques libérales ne cessent de mettre en place depuis une trentaine d’années et qui n’épargnent pas l’hôpital public. Saurons-nous défendre notre hôpital et ses missions de service public (enseignement, recherche, accès aux soins pour tous quelles que soient les origines et les revenus) ou laisserons-nous les règles du marché et des actionnaires phagocyter notre patrimoine commun sur notre dos ?

Saurons-nous infléchir les politiques pour mettre enfin en place, en amont de l’hôpital, une véritable politique de santé publique ? développement de la prévention, de l’éducation à la santé, des soins primaires, assainissement de l’environnement et des entreprises (pour diminuer l’incidence des pathologies professionnelles et environnementales et des accidents du travail), droit au logement, accès aux soins pour tous (sur le plan financier et en terme d’accès aux services publics de transport), etc...

Encore faudra t-il remettre en cause nos pratiques professionnelles, et donc accepter d’être interpellé en tant qu’élu, administratif, soignant, malade, citoyen. Nous n’avons rien à perdre, mais tout à gagner, ensemble.

Les jeunes de notre pays nous montrent la voie par leur esprit salvateur de radicalité, par leur refus d’obéir à la création de conditions aliénantes et destructrices de leur vie. Les jeunes, plus pauvres que leurs parents, se mobilisent contre les contrats précaires (CPE, CNE) que le gouvernement tente d’imposer arbitrairement au mépris de tout dialogue. Ils se bougent pour tenter de rester en bonne santé et font de la santé publique un impératif (plus ou moins consciemment), en refusant des conditions de vie toujours plus dures. Ils se bougent, surtout pour ne pas crever.

Alors, Rocky (6), de quel côté se situe l’archaïsme ? Le débat est ouvert....

Patrick Dubreil, médecin généraliste

Ecrit le 17 mai 2006

 Grève des médecins hospitaliers, 11 mai 2006

Le Syndicat de la médecine Générale a apporté son soutien à la grève des médecins hospitaliers le 11 mai dernier.

La mise en place dans la réforme Hôpital 2007 d’une même tarification à l’activité (T2A) pour l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée est une incitation, pour les directions d’hôpitaux et les services, à privilégier la prise en charge des « pathologies rentables » pour obtenir de meilleurs budgets, cette sélection se faisant au détriment d’un égal accès aux soins pour tous.

Les mécanismes d’intéressement et la procédure de nomination prévue pour les praticiens hospitaliers, en augmentant leur niveau de dépendance locale, sont un des outils pour les soumettre aux orientations concurrentielles qui seront prises par les établissements.

En exigeant « le maintien des nominations ministérielles sur un poste dans un service comme dans un pôle », les praticiens défendent leur indépendance professionnelle à l’hôpital et la possibilité pour eux de continuer à travailler dans une optique de service public ouvert à tous.

Leur grève est un élément de la lutte contre toutes les atteintes à un égal accès aux soins pour tous.

Un système de santé solidaire est possible dans lequel il faut redéfinir la mission des hôpitaux publics et leur donner les moyens humains, d’organisation et financiers de prendre leur place dans la continuité des soins pour permettre à tous de bénéficier de l’excellence du soin.

Ecrit le 7 février 2007 :

 Du soin à la santé

Un médecin de Châteaubriant a participé au Congrès du SMG (syndicat de la médecine générale). En voici quelques éléments qui font écho aux préoccupations des retraités.

" Le métier de médecin généraliste est menacé, le SMG en est bien conscient. La pénurie de médecins généralistes est le résultat d’une politique qui a toujours favorisé les spécialistes.

D’ailleurs, il n’y a toujours pas de filière universitaire de médecine générale ".

En trois ans, il manque déjà 2 000 postes. Le syndicat insiste sur la nécessité de revaloriser le rôle du médecin généraliste en ayant une vraie réflexion :
– A-t-il un rôle de distributeur de médicaments et d’ordonnances
– ou bien un rôle d’accompagnement ?

Pour le SMG, « Le médecin est làpour apporter de l’aide à la personne, pour l’écouter, prendre en compte son environnement. Nous ne sommes pas des observateurs neutres. Nous sommes sensibles à I’impact de I’environnement, de la pathologie au travail, sur les maladies. Par exemple, la précarisation favorise l’obésité. On ne peut pas ignorer les problématiques sociales et psycho-logiques qui entourent le patient, et ne considérer que sa maladie. Nous pensons Santé avant de penser Soins »

De fervents défenseurs du système solidaire

La volonté de l’économie libérale est de détruire la sécurité sociale. Le SMG, lui, se bat pour la prise en charge à 100 %. Pour les adhérents militants, « la santé est un droit, non un bien de consommation ». IIs suggèrent, par exemple, la suppression des dépassements d’honoraires, que chacun cotise selon ses moyens et se soigne selon ses besoins, la mise en place d’une véritable filière universitaire de médecine générale.

Ecrit le 8 avril 2009

 Pratiques et médecine

qu’en est-il aujourd’hui des interrogations formulées il y a presque trente ans :

– l’influence du paiement à l’acte et de l’industrie pharmaceutique sur les pratiques soignantes,
– La formation des médecins,
– l’information des citoyens,
– l’hôpital, la santé publique,
– le débat démocratique sur la santé ?

Peut-on encore espérer réécrire, réorienter l’exercice de la médecine, alors que le système de soins est en péril ?

La revue «  Pratiques  » s’attache à retracer la manière dont toutes ces questions ont été incarnées au fil des années à travers la saga du Syndicat de la médecine Générale : des auteurs venus d’horizons différents racontent les moments qui les ont marqués dans l’histoire de leur engagement aux côtés de la revue ou du syndicat. médecins, internes en médecine générale, chercheurs, sociologues précisent des éclairages actuels sur fond de démantèlement de la sécurité sociale et du service public.

Enfin, citoyens et soignants sont invités à s’emparer des pistes mises en lumière à travers cette réflexion pour faire avancer les questions de santé et donc l’ensemble de la société.

Pratiques, les cahiers de la médecine utopique, qui est une revue de médecine et de sciences humaines indépendante est disponible en librairie à Châteaubriant (Le Farfadet).

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