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La mort (02) et la hiérarchie

Ecrit le 20 septembre 2000 :

 La camarde respecte la hiérarchie

l’orée du 21e siècle, les inégalités sociales de santé persistent dans le monde, notamment en France. Notre pays, en effet, fait partie des états européens où les disparités devant la mort sont les plus fortes.

La nécessité de mener une véritable réflexion sur les mécanismes qui sont à l’origine de cette situation, a conduit l’INSERM (institut national de la santé et de la recherche médicale) à inscrire les inégalités sociales de santé - enjeu majeur de santé publique - dans ses priorités de recherche dès 1995.

L’ouvrage « les inégalités sociales de santé », qui vient de paraître aux éditions « La Découverte », est l’aboutissement de cette démarche. Il réunit les textes d’une cinquantaine de spécialistes coordonnés par une équipe éditoriale qui a suivi ce projet pendant trois ans. Vingt-quatre équipes de recherche en France ont été sollicitées et trois hors de France (à Rotterdam, Glasgow et Boston).

 On ne meurt pas tous au même âge

Depuis les années 60, des données précises permettent de quantifier l’importance des différences sociales de mortalité en France. Ainsi, l’espérance de vie des ouvriers de 35 ans est inférieure de 6,5 ans à celle des cadres et professions libérales du même âge

En vingt ans, l’espérance de vie a augmenté pour toutes les catégories, mais cette augmentation a été plus forte dans les catégories les plus favorisées. L’espérance de vie à 35 ans suit globalement la hiérarchie des catégories socioprofessionnelles : ouvriers, employés, commerçants, professions intermédiaires, cadres et professions libérales. Et ceci est valable dans tous les cas de figure : pour la maladie comme pour les accidents. Par exemple, les accidents de la route frappent davantage les catégories défavorisées !

Les différences de mortalité entre catégories sociales ont même eu tendance à s’accentuer. Ainsi, quand on incite un jeune à être ouvrier en fonderie, on ne lui dit pas qu’il aura une durée de vie plus courte, en moyenne, que celle des ingénieurs de « sa boite » (et un salaire inférieur, bien sûr).

Les auteurs du rapport de l’INSERM font remarquer qu’il y a « accumulation des inégalités puisque les catégories favorisées ont à la fois la plus longue espérance de vie et le moins de risques de handicap, ce qui leur offre une plus grande espérance de vie sans incapacité »

Les inégalités sociales en matière de santé sont si profondes qu’elles se manifestent en amont de l’accès aux soins. Elles dépendent de la catégorie socio-professionnelle des personnes, et même de leur niveau d’études. Les soins continuent pourtant d’être considérés comme le déterminant essentiel de la santé. En réalité, c’est bien en amont du système de soins que pourrait s’effectuer la réduction des inégalités.

 Une espérance de vie inégale

L’espérance de vie des hommes varie fortement selon leur catégorie socioprofessionnelle, celle des femmes également, mais les écarts sont moins importants. Entre 25 et 54 ans, la surmortalité des ouvriers et employés par rapport aux cadres et professions libérales concerne quasiment toutes les causes de décès, en particulier les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les morts violentes.

Selon une étude européenne, la mortalité chez les hommes de 45 à 59 ans exerçant une profession manuelle, en France, est supérieure de 71 % par rapport à ceux qui exercent une profession non manuelle. Cette surmortalité varie de 33 à 53 % dans les autres pays.

Si on prend en compte non plus la profession mais le niveau d’études, on observe également des disparités plus grandes en France que dans les autres pays, et ce pour les hommes comme pour les femmes.

La nature des maladies contribuant le plus à la surmortalité des « manuels » par rapport aux « non manuels » varie aussi selon les pays. La France se caractérise par une contribution importante des cancers et maladies de l’appareil digestif

 Dès la naissance

Les différences sociales de mortalité s’observent dès le début de la vie. En effet, selon les dernières données - qui portent sur la deuxième moitié des années 80 -, la mortalité des nouveau-nés varie de 7,1 pour 1000 naissances pour les enfants de cadres à 10,2 pour 1000 naissances pour les enfants d’ouvriers.

Les différences sociales de santé au début de la vie sont liées aussi à la prématurité, et au faible poids de naissance. En 1995, les risques sont 1,5 à 2 fois plus élevés chez les enfants de couples ouvriers ou employés, que chez les enfants de cadres. Seule une petite partie de ces disparités sont explicables par les facteurs de risque classiques comme l’âge maternel, l’emploi, le tabac ou la surveillance prénatale.

Le faible poids de naissance est maintenant reconnu comme augmentant le risque de maladies importantes à l’âge adulte, notamment les maladies cardio-vasculaires : les inégalités sociales de santé à la naissance peuvent donc avoir des conséquences à long terme.

 

Les adolescents : les inégalités de santé sont moindres

Il semble qu’il y ait plutôt moins de disparités à l’adolescence que dans le début de la vie, ou que chez les adultes. A noter que la consommation d’alcool et de cannabis, et dans une moindre mesure de tabac, est plus élevée chez les enfants de cadres que chez les enfants d’ouvriers.

Cette tendance, similaire à celle observée dans d’autres pays pour la même classe d’âge, s’inverse à l’âge adulte.

 Les inégalités à la retraite

Des travaux spécifiques ont montré que la mortalité après la retraite est liée aux catégories sociales comme chez les personnes actives : dans une population ayant pris sa retraite en 1972, 48 % des ouvriers spécialisés, contre 18 % des techniciens et cadres étaient décédés 10 ans après la retraite, alors même que les ouvriers spécialisés avaient cessé leur activité, en moyenne, 3 ans avant les cadres.

  Maladies du cœur : les écarts se creusent

Au cours des 20 dernières années, la mortalité par maladies coronariennes des hommes a diminué, mais - comme pour la mortalité générale - cette diminution a davantage bénéficié aux cadres qu’aux employés ou ouvriers, et les écarts se sont accrus. En 1990, chez les hommes d’âge actif, le risque de mortalité par maladies coronariennes est multiplié par 1,8 chez les ouvriers et 3,5 chez les employés, en comparaison aux cadres.

De même, l’hypertension artérielle est plus fréquemment observée « dans les catégories sociales les plus modestes, niveau de revenus ou d’études plus faibles » dit le rapport de l’INSERM.

Des facteurs comme les comportements ou les conditions de travail peuvent expliquer en partie les différences dans la survenue de la maladie, mais le recours aux soins préventifs et la prise en charge médicale ambulatoire contribuent probablement aussi aux différences

 Cancer : une situation complexe

La mortalité par cancer fait également apparaître des différences sociales importantes. La survie après cancer est en moyenne plus basse dans les catégories socioprofessionnelles plus défavorisées, et ce, quelle que soit la localisation des cancers.

En revanche, le risque de survenue d’un cancer en fonction de la catégorie socioprofessionnelle dépend de la localisation du cancer. Ainsi, le risque est plus élevé dans les catégories socioprofessionnelles « basses » pour les cancers du poumon, des voies aérodigestives supérieures, de l’oesophage, et du col utérin. Au contraire, le risque est plus élevé dans les catégories « élevées » pour le cancer du colon, et le cancer du sein.

Ces différences sociales ne sont pas totalement expliquées par des différences liées au mode de vie : le rôle des expositions professionnelles intervient dans certains cancers, celui du recours au dépistage dans d’autres.

 Incapacités et handicap

Si la situation sociale influe sur la santé, la santé influe également sur les conséquences sociales de la maladie : ainsi, parmi les personnes devenues tétraplégiques à la suite d’un accident, le pourcentage de celles ayant un emploi après l’accident est d’autant plus élevé qu’elles ont un diplôme de niveau élevé.

L’espérance de vie est d’autant plus longue que la catégorie socioprofessionnelle est élevée et les incapacités d’autant moins fréquentes.

Les différences sociales d’espérance de vie sans incapacité sont donc particulièrement importantes. Ce cumul d’inégalités tend à avoir augmenté au cours des années, et concerne particulièrement les personnes âgées.

 Santé bucco-dentaire

La santé bucco-dentaire des enfants est le seul élément connu de la santé des enfants selon la situation sociale des familles. Des enquêtes nationales répétées depuis 1987 montrent une amélioration globale de l’état de santé dentaire des enfants au cours des années. Cependant, il existe toujours des différences importantes selon la catégorie socioprofessionnelle des parents, aussi bien pour le nombre moyen de dents cariées, absentes ou obturées, que pour le pourcentage d’enfants indemnes de caries.

En 1998, à 12 ans, 47 % d’enfants de cadres supérieurs sont indemnes de caries, contre 32 % seulement chez les enfants d’ouvriers.

La santé bucco-dentaire des adultes présente les mêmes caractéristiques sociales que celles des enfants. Si ces inégalités sociales de santé peuvent résulter en partie de différences dans les pratiques de prévention individuelle (hygiène dentaire, alimentation ...), l’accès aux soins précoces joue également un rôle notamment en raison de leur coût : les soins dentaires sont ceux auxquels les personnes renoncent le plus fréquemment lorsqu’il y a des difficultés raisons financières.

Ainsi les mécanismes qui conduisent aux différences sociales de santé sont complexes, à la fois sur le plan social et sur le plan biologique, mais, sauf exceptions, les inégalités de santé s’intègrent dans le schéma général des inégalités sociales portant sur les revenus, l’éducation, le logement, l’emploi, les conditions de travail.

S’y ajoutent des comportements à risque plus fréquents dans les catégories socioprofessionnelles moins favorisées, que cela concerne l’usage du tabac et de l’alcool, la protection vis à vis du sida, ou l’hygiène bucco-dentaire. Ces mêmes catégories ont aussi moins souvent recours à certains types de soins, en particulier aux soins préventifs ; les filières de soins sont différentes selon les catégories, ce qui peut entraîner des différences dans la qualité des soins.

 Réflexions pour l’action

L’INSERM propose de mieux étudier l’articulation entre les facteurs socio-économiques et la santé. Quelle est l’importance relative des écarts entre revenus ? Quels sont les effets liés au territoire, à l’environnement local, aux réseaux de sociabilité ? Ces questions mériteraient de faire l’objet de recherches complémentaires.

Il serait bon aussi d’étudier les conséquences de la maladie et du handicap, sur l’emploi et le travail, sur la vie quotidienne et les relations sociales. En effet, les inégalités sociales ne se manifestent pas seulement dans les maladies, elles s’expriment aussi dans leurs conséquences. Cet aspect est encore trop peu abordé.

Les Pouvoirs Publics mènent des actions pour rendre l’accès aux soins plus équitable. C’est une bonne chose. Mais il s’avère que c’est bien en amont de la maladie, par des interventions sur les déterminants sociaux, qu’on peut espérer les résultats les plus importants. « Pour réduire les inégalités de santé, il faudrait réduire les inégalités dans la société » dit l’INSERM.

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